原创高丽丽医学界神经病学频道
合理用药是治疗疾病的关键。
慢性硬膜下血肿（CSDH）是血液集聚在蛛网膜与硬脑膜之间形成的慢性占位性病变，常在头部外伤3周后形成，好发于老年人，当血肿增大引起颅内压增高时，临床可有头痛、头晕或肢体活动障碍等表现。
与CSDH发病相关、吸收不良或复发的常见危险因素包括：长期使用抗凝药物和抗血小板药物，开颅手术，反复或突然的胸腹压力增高（如难产、便秘）及血液病等。
CSDH药物治疗可分为对症治疗和促进血肿吸收的治疗，其中促进血肿吸收的治疗药物有他汀类药物阿托伐他汀钙、糖皮质激素地塞米松，这些药物如何使用呢？
一．他汀类药物
阿托伐他汀钙为HMG-CoA还原酶选择性抑制剂，临床用于治疗高血脂症。其有免疫调节和促血管成熟的双调节作用，可加速血肿吸收、抑制CSDH局部炎症反应、促进损伤血管修复及改善神经功能症状。
小剂量阿托伐他汀钙可用于CSDH者的治疗，主要用于促进CSDH吸收，预防CSDH手术后复发，治疗一些难治性CSDH病例，如年幼低龄术后反复复发不能耐受再次手术的患儿、合并凝血功能异常（长期口服华法林、阿司匹林和氯吡格雷等凝血功能抑制剂）致手术禁忌证等者。阿托伐他汀钙还可减少CSDH血肿液致的血管渗漏，但其作用较弱。
建议：《慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识》（年）中指出：CSDH者可使用小剂量长疗程阿托伐他汀钙治疗（20mg/d），连续治疗至少8周，直到神经症状体征消失、血肿吸收满意后停药。围手术期者也适用该方案以减少术后复发率。用药期间血脂仍升高者，可适当增加阿托伐他汀钙用量，但不超过为调血脂限定的极量80mg/d。
阿托伐他汀钙
不良反应及处理
药物相互作用
肝损害：①主要为转氨酶升高，多发生在开始用药后的3个月内，呈剂量依赖性，与药物剂量或亲脂性、年龄、性别、联合用药及有肝病史等有关。建议：开始使用前检测肝酶，看有无禁忌证；
②转氨酶升高3倍ULN（正常值上限）以内者，可在原剂量或减量的基础上观察，部分可恢复正常；
③转氨酶升高达3倍ULN以上及合并总胆红素升高者，减量或停药，可适当使用保肝药物；
④转氨酶高于10倍ULN，则为肝毒性，需停药并适当使用保肝药物，一般停药后2-3个月内，转氨酶可恢复正常。
禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭者。
肌损害：
主要为肌痛、肌炎、四肢无力，伴肌酸激酶水平升高超过10倍ULN，也出现发热和全身不适，严重可致横纹肌溶解和急性肾衰竭。与高剂量、遗传、老年、身体衰弱、女性、合并多种疾病（如糖尿病、慢性肝肾功能不全）、特殊人群（甲减者、曾有CK升高史等）合并用药（贝特类、免疫抑制剂等）、特殊状态（围手术期、感染、创伤、强体力劳动等）等有关。建议：及时观察与调整剂量。
新发糖尿病：
主要为空腹血糖及糖化血红蛋白升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳，与大剂量、年龄、性别、空腹血糖/甘油三酯升高、BMI30kg/m2、新发糖尿病或糖耐量异常及合并有高血压有关。建议：他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险，若对血糖产生的不利效应相对较小（平均增加0.3%或更少），可调整治疗方案；若确诊为糖尿病，应减轻体重、合理饮食，必要时服用降糖药物。
其他：一过性蛋白尿、认知功能障碍、肾损害、神经系统损害等。
①联合克拉霉素、伊曲康唑、HIV蛋白酶抑制剂：阿托伐他汀≤20mg/d。
②禁与环孢素、吉非贝齐联用。
注：阿托伐他汀钙为亲脂性，易透过血脑屏障，半衰期为15-30h，主要通过CYP3A4代谢。
二．糖皮质激素
CSDH血肿壁和血肿腔内有大量的免疫炎症细胞和炎性因子，地塞米松可抑制免疫炎症细胞集聚、吞噬、释放炎症介质，非特异性地抑制免疫炎症反应，减轻和防止组织对炎症的反应。
建议：《慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识》（年）中指出：地塞米松大剂量（12-16mg/d）或长疗程（超过3个月）因副作用大而不推荐常规使用。小剂量短疗程地塞米松可提高阿托伐他汀钙对CSDH的治疗效果。
对术后反复复发等难治性CSDH和单用阿托伐他汀钙疗效不明显者，推荐在小剂量阿托伐他汀钙（20mg/d）基础上联用地塞米松片（首剂2.25mg/d，持续1-2周，逐步在4周之内减量至停药），后可继续使用小剂量阿托伐他汀钙（20mg/d）直到神经症状体征消失、血肿吸收满意后停药。
注意事项：小剂量地塞米松不良反应有面部潮红、心率加快、食欲增加、体重增加、毛孔增粗等，可能加重消化道溃疡病史、原有糖尿病、原有股骨头坏死和原有骨质疏松者的病情。
此外，大剂量地塞米松易致肥胖、胃肠道损害和其他类固醇相关并发症，糖尿病、高血压、血栓症、精神病、电解质代谢异常、胃与十二指肠溃疡、心肌梗死、青光眼及库欣综合征等者一般不宜使用。老年者，尤其是更年期后的女性使用易发生骨质疏松。
药物相互作用：与非甾体类消炎药物（NSAIDs）合用时，消化道出血和溃疡的发生率增高；口服避孕药物、利托那韦可升高糖皮质激素的血药浓度；与排钾利尿剂，如噻嗪类或袢类合用，可引起过度失钾；近期使用巴比妥类、卡马西平、苯妥英、扑米酮、利福平等药物，可能会降低全身性糖皮质激素的作用。
小剂量阿托伐他汀钙及小剂量地塞米松对于CSDH均有治疗作用，从疗效与安全性的角度，阿托伐他汀为首选，症状控制不佳时考虑联合应用。长期应用需注意药物的副作用，了解用药注意事项及合并用药禁忌。
参考文献：
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[6]糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志,,28:增录2a-1-32
本文审核专家
邹良玉教授
医学界神经病学兼职主编
邹良玉教授博士毕业于香港大学医学院，博士后毕业于哈佛大学医学院，医院神经内科，主任医师，副主任；暨南大学博士研究生导师。
担任国家自然科学基金项目主持者，评审专家；中国卒中学会青年委员；中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会青年委员会委员；广东省卒中学会卒中后认知障碍分会副主任委员；广东省健康管理学会脑血管病防治与健康促进专业委员会副主任委员；广东省卒中学会委员；广东省医学会神经病学分会委员，痴呆学组组员；广东省医师协会会神经病学分会委员；深圳市医师协会神经病学分会痴呆与认知障碍学组组长。
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本文作者：高丽丽
责任编辑：章丽
原标题：《慢性硬膜下血肿的药物治疗，一文读懂》
