低蛋白血症是一种常见的营养不良，在住院患者尤其急危重症患者中比较常见。临床营养会诊时，低蛋白血症常作为合并症发生于各种疾病的人群，因单纯低蛋白血症入院的病例比较少见。今天会诊又碰到一个类似的患者，我就想起不久前的一个病例，跟大家分享一下。初识患者这位患者入院前10余天无明显诱因出现下肢水肿，伴有乏力、活动耐力下降，无发热、咳嗽、咳痰、头晕头疼、胸闷、呼吸困难等。入院前10余天曾就诊于我院老年科门诊，当时考虑“糖尿病伴发多个并发症”，给与降糖、营养神经、改善循环治疗，症状较前好转。后为进一步诊治再次就诊于门诊时收入院。入院后给与一级护理常规，糖尿病饮食。对症治疗：心电监护、吸氧雾化、祛痰、补液、营养支持；对因治疗：降压、降糖、营养神经、改善循环等治疗。入院后完善了血常规、血生化、心电图、心脏彩超、肺CT等检查。该患者入院4天后，出现了恶心、呕吐症状，且下肢水肿症状未明显改善，主管医生提请了营养会诊。患者的治疗过程收到营养会诊申请的时候，我常规查阅了该患者的电子病历资料。医院老年科的住院患者以60～90岁的人群为主，多数患者都会诊断一些慢性病，而申请营养会诊的老年患者的电解质、肝功、肾功、甲功、血糖、血脂、血压、蛋白质、血色素等指标在住院期间或多或少也会出现一些异常。这位68岁的女性患者，身高cm,体重80kg,，BMI1.25kg/m2,尽管属于肥胖人群，但她除了白蛋白8g/L略低于正常值、血糖6.16mmol/lL略高外，其他常见生理生化指标都在正常范围内。临床第一诊断仅是“乏力待查”。临床主管医生已经对常见可能导致乏力的疾病进行了排查，超声、核磁、CT等检查没发现明显异常。于是想寻求营养干预，看看是否可以改善水肿的问题。老年科少见这么“高质量”的患者，所以当时对她印象比较深刻。我跟患者进行了面对面沟通。在饮食调查过程中发现，该患者近一年的饮食极不规律，有时一天只吃一顿饭。患者自述饮食不规律的原因是老伴去世后，自己一个人居住，感觉自己一个人吃饭做饭比较麻烦，所以都选择现成的食物或干脆就不吃了，饿的时候就吃各种零食、糕点凑合。平时活动量不大，主要是家务活动为主。饮食没有特殊喜好。交流过程发现患者有些焦虑，但自己似乎意识不到，也很少与人交流。总结这位患者存在的问题：1.饮食不规律：可能导致身体器官和激素分泌的生物钟不规律，容易出现各种代谢问题；2.营养素失衡：正儿八经的饭很少，多数以糕点零食代替正餐，容易出现超重肥胖问题，且导致维生素矿物质，尤其蛋白质等营养素缺乏；.低蛋白：尽管作为老年人，白蛋白8g/l也不算太低，但乏力水肿的常见病因如果找不到，可能跟蛋白质摄入不足有关，可能该患者比较敏感，可以试试补充蛋白质，看看是否明显改善病情。4.肥胖：需要安全减重，可以在均衡饮食的基础上适当高蛋白。5.心理健康问题：老伴去世，生活节奏被打乱，心情低落，无心安排自己的饮食，但患者没有意识到自己的心理健康问题。针对这些问题逐条制定干预方案。在给她饮食方案前，先听她聊了一个多小时，等她发泄的差不多了，跟她强化了心理状态跟饮食的关系，饮食跟健康的关系。跟她商量，如果她愿意尝试改变一下心态，尝试一下接下来的饮食调整，把蛋白补充一下可能就没有乏力水肿的问题了，她觉得好好吃饭这件事她能做到了，我们就开始正式的营养会诊。因为在正式会诊前先闲聊了一个多小时，有这个沟通作为铺垫，患者明显对医生有了信任感，随后的饮食方案也都是和患者一起商量制定，有了患者的参与，落地的效果也就有了保证。在给患者制定饮食方案之前，我先告知她目前生理生化指标比一般老年人都好，除了白蛋白指标有点低，其他生理生化指标基本正常，因为身体底子挺好，所以只要她愿意，营养改善是没问题的，这样的鼓励明显让她很开心很有信心。治疗效果该患者的随访效果很好，患者调整饮食后，乏力症状明显减轻，蛋白指标很快恢复正常，患者的乏力水肿症状消失后就出院了。建议-6个月复查一次，但因为疫情等原因，未再面诊。医生感悟1.老年患者心理问题比较多，但极容易被忽略。好的心理疏导可明显提高医患信任度。当患者意识不到自己有心理问题，或者知道自己有心理问题但不知道通过何种正确途径疏导时，再完美的治疗或干预效果可能都会大打折扣，尤其老年人要更重视心理干预。临床医生可以当一个倾听者，必要的时候引导患者寻求心理科的帮助。2.告知好的健康情况，提高患者信心，安抚焦虑情绪，为后续饮食方案贯彻执行做心情铺垫。因为心理健康状态与饮食摄入、消化吸收等息息相关。.饮食调整并不是简单的制定一个食谱或饮食处方，而是要结合患者的实际生活习惯、疾病状态尤其心理健康状态，跟患者共同制定一个可以落地执行的饮食计划，从而保证营养方案的效果，所以患者要参与饮食方案的制定，保证所有建议都是患者可以做到的。个体化饮食方案比完美的饮食方案更有实际意义！4.该患者虽既往有糖尿病、肾病等诊断，但相关指标都在正常范围内，临床容易忽略营养素摄入不平衡问题，所以营养介入的比较晚。临床医生需要更重视营养问题，或者入院后就常规给患者做一个营养风险筛查或评估，可以更早发现潜在的营养问题，避免营养干预不及时的情况。营养干预是一个事半功倍的治疗方式，越早干预效果越好，成本越低。5.有的老年人对一些营养素指标的变化比较敏感，当临床常见诊疗都无明显效果时，营养干预可能效果明显。6.老年人减重，涉及问题比较多，
