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罕见病例分享！
前言
肺磨玻璃结节的诊断有时也很难的！虽然大多数时候，磨玻璃结节的诊断要比实性结节简单，容易判定其良、恶性，但也不都是这样。今天分享一个极其罕见的病例，医院多学科讨论后仍误判的肺磨玻璃影患者。为了还原患者的心理路程，文中将夹杂一些患者来诊时对以前就诊的想法。
患者某A，金华人，女性，今年59岁。于去年5月份时检查发现右肺上叶磨玻璃影，遂到了省内医院复查，前前后后看了许多影像科与胸外科、呼吸科的医生，她告诉我只有一位影像医生告诉她这个病灶是恶性的，其他的医生都认为是炎性，或者是良性的。也曾经挂号肺结节多学科会诊（MDT）的号，花了块钱，但据患者自己表述，感受并不好，一是没看几分钟；二是会诊时虽然坐着不同科室的许多专家，但有的不停地在刷手机，给人感觉不用心；三是结论没有什么特别，仍然认为是良性的，问后续怎么处理，也只说定期复查。一年多，基本是每3个月左右查一次，每次复查都心情忐忑，可复查后往往又是“与前相仿”，让继续随访。这成了压在她心头的一块心病，一年来总是处在焦虑彷徨之中。上个月，有朋友医院有个医生看肺结节非常仔细认真，省外许多病人都跑金华来就诊。在朋友的推荐下，某A回金华到我门诊来就诊。我让她做了薄层扫描加右上叶靶扫描。我们先来看影像：■先看上叶主病灶的平扫：图1病灶位于上叶肺尖部位大家要注意，肺尖部因容易有纤维条索样影像，以为是正常的，但有时肿瘤还真会在肺尖部位的位置，仍要我们提高警惕。图2-4以上诸图示病灶模糊，像炎性。图5上图病灶似乎有毛刺征，也有磨玻璃成分，实性部分好像有纠集，但收缩力不是很强，看着不怎么舒服。图6上图示病灶边缘部分有明显磨玻璃成分，总体轮廓较为清楚。图7上图示病灶密度杂乱，实性部分不是太密实。图8-11以上诸图均示病灶有磨玻璃成分，且实性部分不是很密，整体轮廓较为清楚。图12上图层面感觉病灶有点僵硬，与普通慢性炎不太一样，看着别扭。图13-14上面几图均示病灶的磨玻璃成分以及偏散和实性成份呈行索状（病灶下缘部分，不是最大径部位）。上叶的主病灶让人觉得好像有慢性炎症，但有些层面又说不出的不舒服，总感觉与普通慢性不太一样，不是很能用慢性炎来解释。我们再来看看其他部位有没有次病灶？我们以前也经常讲，当有的病灶良恶性难定时，如果有其他病灶基本上恶性的，那么不太能定的那处也往往是恶性的。■下面是上叶次病灶平扫：图15上叶另外部分也有一极微小的淡磨玻璃结节，如果确实持续存在的，那么不能排除不典型增生的可能性。■下面是中叶的次病灶平扫：图16上图示右中叶微小磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，考虑不典型增生可能性大。这样看了平扫各部位以后，给我的第一印象，右上叶主病灶也可能是恶性的，毕竟发现已经1年多点了，没有吸收好转，也不见纤维化或炎性收缩的改变，总不放心的。■再来看靶扫描的图像：同样先右上主病灶：图17病灶开始出现！图18淡且散的磨玻璃影。图19边缘偏模糊，但有的边缘又是界限较清楚的，病灶比较散在。图20病灶时有些条条丝丝的东西。图21病灶似乎是丝丝条条的高密度影交织在一起，边上有磨玻璃成分（绿色箭头）。图22上图示闰灶明显的磨玻璃成分（绿色箭头），内部的实性成份不是成块的，面是丝丝条条的，磨玻璃成分的边缘不是很清晰，但轮廓仍是较为清楚的。图23上图示病灶瘤肺边界较清（红色短箭头），有明显磨玻璃成分（绿色箭头）以及内部实性成分（长红色箭头）。只是实性成分不密实，收缩力不强。图24呈明显的混合磨玻璃影，部分区域似乎有月牙铲征，实性部分较前面那些层面密了一些。图25病灶边缘区域明显的磨玻璃成分以及偏实性区域的散在表现。图26病灶磨玻璃成分以及实性成分（分别绿色与红色箭头）。图27上图除了磨玻璃成分（绿色）与实性成分（红色）之外，还有边缘部分区域似乎有毛刺征（紫色箭头）。图28上图层面示毛刺征与收缩力，边缘区域磨玻璃成分以及靠胸膜这侧的实性成分。图29病灶近肺尖处，混合磨玻璃表现。图30肺尖部表现。图31肺尖部表现，需要注意与肺尖部正常的纤维条索影像鉴别，如果单纯后面这几幅图可见，那么就基本上是正常的。■下面再看上叶次病灶的靶扫描：图32密度很淡的磨玻璃结节，考虑有不典型增生的可能性。■下面是中叶次病灶的靶扫描图像：图33这是较为典型的不典型增生或原位腺癌的影像，以不典型增生可能性为大（密度不够高，又小）。■再来看上叶病灶的后处理重建影像：图34上叶次病灶在后处理与重建后也是明显的磨玻璃结节，且有血管进入病灶，应该是恶性范畴的[此处仍包括非典型腺瘤性增生（AAH）与肺原位腺癌（AIS）也认为恶性范畴]。图35冠状位上看上叶次病灶密度低，与血管贴得近。图36矢状位上看上叶次病灶瘤肺边界清。图37上图层面示上叶主病灶：明显的磨玻璃成分（绿色），似乎有毛刺（紫色）以及病灶内部的实性成分（红色）。病灶的轮廓还是比较清楚的，但真正与正常肺接触的地方不像平常所见的混合磨玻璃结节是肺癌的样子。图38上图示病灶边缘区域的毛刺样（紫色箭头）以及边缘区磨玻璃成分（绿色）和实性部分偏散在不密实的影像表现（红色箭头）。至此，我们来捋一下：1、上叶主病灶是混合磨玻璃病灶，有明显的磨玻璃成分，实性部分部位较散在，不够密实。瘤肺边界轮廓较清，但真正接触的边是显模糊的。病灶边缘区似乎有毛刺征。看着不像慢性炎症或良性，但恶性的特征也不十分典型。从存在了一年多还没有吸收好转来讲，还是恶性可能性大；2、上叶次病灶是密度较低的纯磨玻璃结节，有血管进入，考虑是不典型增生可能性大；3、中叶结节是瘤肺边界较清的纯磨玻璃结节，是典型的腺体前驱病变影像表现，基本上应该是不典型增生；4、综合三处来看，上叶基本可断定为恶性病灶，但又总感觉与平常的混合磨玻璃结节是浸润性腺癌的不太一样！拓展思考：因为前些天在专业
