大家好，我是一名肾内科医生。相对于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病等常见、多发的内科疾病而言，慢性肾脏病有些读者朋友可能还是第一次听说，但这并不代表它就发病率低。根据相关的流行病学调查数据显示，我国成人中慢性肾脏病的患病率就达到10.8%，也由此估计，我国现有的成年慢性肾脏病患者可达1.2亿。但是在我国，慢性肾脏病患者中其知晓率仅为12.5%，而慢性肾脏病一旦形成，首先是不可逆的，而且还会以不同的速度进展，直至终末期肾衰竭。
那么在临床上，我们对于慢性肾脏病的疾病评估是多方面的，如肾脏彩超可提示肾脏萎缩变小、皮质变薄、皮髓质分界不清；肾功能检查可提示肌酐、尿素氮、尿酸的升高；生化检查可出现低钙高磷、高钾血症、低蛋白血症；肾小球滤过率估算可呈下降趋势。此外，还有一个重要的参考指标，那就是血红蛋白的情况，慢性肾脏病病人往往容易继发贫血，其发生率增高多从慢性肾脏病3期开始，而后随着肾小球滤过率的不断下降、肾功能的进行性恶化，肾性贫血的发病率逐渐增加，到尿*症阶段贫血普遍存在。
注意了，肾性贫血是慢性肾脏病患者的主要并发症之一，也是影响患者生活质量的主要因素之一，同时血红蛋白的水平与慢性肾脏病患者心血管并发症的发病率及死亡率密切相关，这些年来医学上对慢性肾脏病继发肾性贫血这一并发症的研究也在不断的深入，今天我就针对这一特殊的并发症来为大家简单的做一篇科普讲解。
01慢性肾脏病的简单介绍
●平时老百姓常说肾不好肾不好，其实多数是中医上的说法。那么现代医学对于慢性肾脏病的定义就是临床上各种肾脏病的共同转归，也是一种临床综合征。说白了如果你的肾脏损害（注：即对健康产生影响的肾脏结构或功能异常）时间大于等于3个月，慢性肾脏病诊断即可成立。就在年，国际上顶级的医学期刊《柳叶刀》就曾在线发表了一篇题为Global,regional,andnationalburdenofchronickidneydisease,–:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy（年-年）全球、区域和国家慢性肾脏疾病：年全球疾病负担研究的系统分析）的研究。
●调查显示，年全球慢性肾脏病患者人数就已经达到6.亿，其中中国患病人数达1.亿。慢性肾脏病患者罹患人数预计占世界人口的9.1%；而以慢性肾脏病的分期来看，1-2期占世界人口的5.0%，3期占3.9%，4期占0.16%，5期占0.07%，透析患者占0.%，肾移植患者占0.%。从性别来看，女性患病率约是男性的1.29倍（9.5%vs.7.3%）。单单在年，慢性肾脏病就导致全球万人死亡，这相比于年而言，增加了41.5%，不仅如此，另外有万心血管疾病死亡病例可归因于肾功能损害，占年心血管疾病死亡人数的7.6%。而且该研究还预计，到年，因慢性肾脏病而死亡的人数可能增至万。
●下面我再拿我们中国最新的统计数据来论证，因为就在去年的肾内科医师年会上，相关专家就谈到，截止到年的12月底，从CNRDS中所导出的中国血液净化数据显示，我国的血液透析患者为人，全国的血液透析中心为家，全年新增血透患者为人，血液透析总患病率为PMP；腹膜透析的患者数为人，全国腹膜透析中心为家，全面新增腹的透患者为人，算下来腹膜透析总患病率为74PMP。咱们不妨再回到我上面所讲到的慢性肾脏病患病比率来看，透析患者（即终末期肾脏病）在慢性肾脏病1-5期中占比算是少得了，所以我们最后再把整个慢性肾脏病的患病人数进行估算，患病人数非常之多。由此可见，对于慢性肾脏病的防控形势仍是非常之严峻的。
02慢性肾脏病与肾性贫血的深入解读
●有一项来自美国医疗数据库Medicare中超过21万人群样本量的调查结果显示，在非透析慢性肾脏病3-5期的老年患者中，美国慢性肾脏病3期贫血患病率接近50%,在慢性肾脏病5期时其患病率达到72.80%。我国在年对6个城市9个大型的透析中心透析患者的贫血进行了一项调查，在例慢性肾脏病血液透析患者中，贫血的发生率为61.2%（用药后）；年在上海地区也曾发表了一项非透析慢性肾脏病横断面调查，调查了例患者，结果显示非透析慢性肾脏病患病率为51.5%，女性占48.7%，男性占51.3%，当到达慢性肾脏病5期时患病率可达90.2%。通过以上的数据可以看出，不论是国内外，在早期慢性肾脏病，即可出现贫血这一并发症，但疾病到达慢性肾脏病5期，如我开篇所言，合并贫血其实已经成为普遍现象，所以及时的纠正慢性肾脏病患者的贫血自然也成为临床治疗的关键所在。
●那么在诊断上，其实并不复杂。参考肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（修订版），肾性贫血它是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素生成减少及血浆中一些*性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血（具体机制接下来我会详细讲解），注意，肾功能不全如果伴有铁的缺乏、叶酸或者维生素B12的缺乏、或者患者伴有消化道出血等失血的情况时，也参与慢性肾脏病患者贫血的发生。下面我们再来看看诊断标准，如果成人以及大于15岁的青少年血红蛋白＜g/l（男），＜g/l（女）或儿童尿*症患者：0.5-5岁＜g/l，5-12岁＜g/l，12-15岁＜g/l，除外其它贫血类型，那么即可诊断为肾性贫血。
●现在来谈谈为什么慢性肾脏病患者会出现“贫血”这一并发症，对于肾脏的认识，多数人可能认为它只是生成尿液、代谢废物，其实，我们的肾脏它还是一个内分泌器官，它能够合成、调节和分泌多种激素，如血管活性肽（肾素、血管紧张素、前列腺素、内皮素、利钠肽等）和非血管活性激素（活性维生素D、促红细胞生成素等）。一旦你的肾脏出现损伤，进入慢性肾病状态，就会造成肾脏产生的促红素减少，当病人血浆中的促红细胞生成素不能满足生理需要量时，即可出现贫血，这也是慢性肾脏病患者继发肾性贫血的主要原因。
●其二，患者一旦进入慢性肾脏病，随着肾功能的进展，肾小球滤过率的进行性下降，体内的各种*素将无法完全排出，而且还会不断的在体内蓄积起来（如肌酐、尿素氮等小分子*素，B2微球蛋白、甲状旁腺激素等中大分子*素）。当这些*素作用在胃肠道时，病人就会出现恶心、呕吐、不思饮食、消化吸收不良等并发症，长此以往，就会造成病人的一个“铁”摄入不足，那么铁是什么呢？它是我们造血的原料，所以铁原料缺乏，何谈造血。
●其三，为什么说越到慢性肾脏病后期，贫血发生率越高呢？尤其是像进入了透析的尿*症患者，由于长期服用抗血小板聚集药物、使用抗凝药物，就有潜在的出血风险，而且在长期的血液透析中会有一定量的血液的丢失（血液透析器、透析管路凝血或残血），我们称也可称之为慢性失血性贫血，这也会造成体内铁缺乏，就像育龄期的女性一样，每次的生理期其实就是一个慢性失血的过程，尤其是月经量大的女性，缺铁性贫血的发生率更高。
●其四，蓄积的*素是一方面，由于慢性肾脏病尤其是终末期肾脏病患者容易进入一个微炎症状态。体内蓄积的*素可能通过损伤我们红细胞膜上的三磷酸腺苷酶，使得红细胞的脆性增加，而脆性增加的直接后果就是红细胞的寿命减短；像甲状旁腺激素它它还会抑制我们的骨髓红系造血，试问我们人体是哪个器官造血呢？功劳当然是骨髓，而这时候这个甲状旁腺及时又抑制了骨髓造血，所以又成为了慢性肾脏病继发肾性贫血的又一大原因。
03慢性肾脏病患者贫血该如何纠正？
●为什么我开篇就谈到肾性贫血的治疗在不断的进步中？其实追溯到以往，对于慢性肾脏病患者的贫血临床医生也束手无策。那时候病人的贫血日益严重，最好的办法只能依靠输血，但红细胞也是有寿命的，输血也仅仅只能维持一段时间，那就只能反复的输血，而血资源本就紧张，而随着贫血程度的加重，病人各个脏器缺血缺氧。所以在那个年代，罹患终末期肾脏病几乎是宣判死刑，生存率基本就在1-2年左右。随着医学的进步，促红细胞生成素问世，极大说的扭转了肾性贫血难以纠正的这一局面，数年后发现，促红素也有其弊端，如出现促红素抵抗现象，那么近几年又有缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）步入了临床，所以肾性贫血这个在以前看似坚不可摧的难题如今已然得到了更好地解决。
●言归正传，在具体的临床诊疗上，对于血红蛋白≥g/l的非透析慢性肾脏病患者，这时候暂时是不建议促红细胞生成素来治疗；对于血红蛋白＜g/l的非透析慢性肾脏病患者，可以看病人具体情况决定是否使用促红细胞生成素来治疗（即需要肾内专科医生进行评估后来个体化决定）；而对于慢性肾脏病5期的透析患者，当血红蛋白在90-g/l时，这已经有了促红细胞生成素的治疗指征，我的建议是起始剂量为每周80-IU/kg，常用剂量为-IU，然后分做2-3次皮下注射，如果是血透患者静脉使用，则需要增加剂量30%-50%（注：因为静脉注射使用的话药物半衰期较皮下注射短，所以疗效可能减弱）。最终透析患者的血红蛋白以维持在g/l以上为妥，但不建议高于g/l。
●那么在铁的补充上，不论是静脉注射铁剂还是口服铁剂，事先我们都必选先评估病人的铁代谢情况，只有维持充足的铁储备，才能保证促红细胞生成素的疗效。贫血项目中，转铁蛋白饱和度反映的是生成红细胞可获得的铁，血清铁蛋白则反映铁储备（即储存在肝脏、脾脏和骨髓网状红细胞内的铁）情况，与转铁蛋白饱和度一样，血清铁蛋白水平过高或过低，可以用来最精确的判断铁缺乏或铁负荷过重。对此，我的总结如下：当铁蛋白＜ug/l,转铁蛋白饱和度＜20%，提示表面铁绝对缺乏，单纯的促红细胞生成素可能效果不太理想，这时候需及时补充铁剂（静脉、口服补铁均可）；当铁蛋白＞ug/l，转铁蛋白饱和度＞20%，提示我们体内现在不缺铁，反而促红细胞生成素生成不足，这时应使用促红细胞生成素或者加大促红素剂量；当铁蛋白＞ug/l，转铁蛋白饱和度＜20%时，提示我们体内相对的铁缺乏，临床上可用促红素治疗，但同时也要注意补充铁剂。
透析器中残血丢失04综合总结
不论是对于慢性肾脏病的非透析患者还是已经接受透析的终末期肾脏病患者，贫血都不容小觑，其不仅仅是影响生活质量，而且还会增加心血管疾病及死亡的风险，值得每个人重视起来，定期随访，及时调整治疗方案才是正解。本文不构成医学治疗建议，也不具备医疗指导意见，仅为健康科普。时间仓促，难免可能有遗漏或者错误之处，还望各位及时指出。如仍有疑问，欢迎评论区留言、互动、交流，如果有帮助，欢迎点赞、转发、收藏，如果喜欢我的创作内容，欢迎