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原来是胃里面的这个东西在作祟……
编者按●●
多种原因可导致儿童贫血，其中缺铁性贫血可以通过补充铁剂很快缓解，今天我们讲述的病例也是一名缺铁性贫血的患儿，但其在补充铁剂后贫血未见好转，究竟是什么原因导致的呢？我们一起来看一下。
病例简介
男，13岁，乏力、口唇稍苍白约2月就诊于门诊。
现病史：医院门诊就诊过程中，查血常规显示：血红蛋白（Hb）：82g/L，红细胞平均体积（MCV）：72fl，平均血红蛋白量（MCHC）：21pg，平均血红蛋白浓度（MCH）：0.27,血清铁蛋白（SF）:11μg/L。门诊医生给予右旋糖酐铁口服已经一月余，复查血常规示：Hb：85g/L。无偏食，当地居民。
出生史、既往史：无特殊，目前上中学，成绩良好。
体检：神清，精神可，两眼结膜稍苍白，口唇稍苍白，心肺阴性，剑突下轻压痛，四肢活动自如，神经系统阴性。
追问病史：无骨骼疼痛，偶有腹痛，多位于剑突下，时间不定，大小便正常。
给予相关检查：
肝肾功能正常，腹部B超：肝胆胰脾未见异常，泌尿系未见异常，可见多枚肠系膜淋巴结，最大为15mm5mm。
幽门螺杆菌（HP）7项检查：HPⅠ型阳性、HPⅡ型阴性、细胞毒相关基因蛋白（CagA）（KD）阳性、空泡毒素A（VacA）（95KD）阳性、空泡毒素A（VacA）（91KD）阳性、尿素酶（Ure）A（30KD）阳性、尿素酶（Ure）B（66KD）阳性。
建议患儿进一步做胃镜检查，家长拒绝。
至此，患儿的诊断：幽门螺杆菌感染、缺铁性贫血。
那么幽门螺杆菌感染为何会导致缺铁性贫血呢？检测幽门螺杆菌感染的手段有哪些？什么情况下需要治疗？
幽门螺杆菌有何特点？
幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌革兰氏染色阴性、微需氧的细菌，生存于胃部及十二指肠的各区域内。如下图1所示。
图1示：幽门螺杆菌形态
年，澳大利亚科学家BarryJ.Marshall和J.RobinWarren首次从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中分离成功。
年，被世界卫生组织（WHO）列为第Ⅰ类（即肯定）的生物致癌因子。
年，澳大利亚科学家BarryJ.Marshall和J.RobinWarren因发现幽门螺杆菌而获得诺贝尔生理学或医学奖。
幽门螺杆菌感染的特点：传染力强；感染率高；感染人数多；诱发疾病多。
人是幽门螺杆菌的唯一传染源，传播途径是消化道，可以通过口-口传播（共用餐具、水杯等），胃-口传播（胃反流到口腔），粪-口传播（幽门螺杆菌可岁大便排出）。所以有些情况下，可能会被感染上幽门螺杆菌，如进食了被幽门螺杆菌污染了的水或食物、聚餐而不使用公筷、与幽门螺杆菌感染者接吻、幽门螺杆菌感染母亲的母乳喂养等等。
儿童高感染现象与家族聚集性是HP感染的显著特征，家庭内传播可能是HP感染的主要途径。
幽门螺杆菌为什么会导致
缺铁性贫血呢？
儿童时期为幽门螺杆菌感染剧增期，每年以3%～10%的速度递增，至十多岁时感染率约为40%～60%，即大部分在小儿时期受感染。一旦感染，幽门螺杆菌就会在体内持续存在几十年，很少有自然根除现象。
幽门螺杆菌不仅与胃肠道疾病的发病相关，还可能与心血管、皮肤、神经、免疫、血液、肝、胆、呼吸、内分泌和代谢紊乱等胃肠道外疾病存在关联[1]。
近年来的流行病学研究显示，HP是消化系统疾病发病的主要危险因素之一，如：功能性消化不良、便秘、食管炎、胃炎、消化性溃疡、慢性胃炎等，幽门螺杆菌还是胃癌的高危因素之一。
那么幽门螺杆菌是如何导致缺铁性贫血的？主要有以下几个方面的原因[2]：
导致机体对铁的吸收减少
非血红素铁是日常饮食摄入铁的主要形式。胃液中的抗坏血酸与胃酸都是非血红素铁吸收的促进剂，HP感染会引起胃液中两者水平下降，导致非血红素铁吸收减少。HP感染还常会引起萎缩性胃体炎（ABG），多伴有胃酸过少和胃酸缺乏，从而减少铁的吸收。铁吸收的主要部位为十二指肠和近端空肠，而HP感染易导致十二指肠损伤，引起铁吸收障碍。
HP增加机体对铁的需求
HP感染可使胃和十二指肠黏膜组织中的人类乳铁蛋白（HLF）含量增加，HP能从HLF上中摄取更多的铁，反而又促进HP增殖，结果造成恶性循环。
增加了铁的流失
HP可引起糜烂性出血性胃炎，如慢性胃炎、消化性溃疡，导致患者出现显性或隐性的失血，长期忽视均可导致缺铁性贫血的发生[3]。有时虽胃镜检测没有任何出血灶，但HP可引起上皮细胞功能紊乱，从而导致元素铁、含铁蛋白质从人胃、十二指肠黏膜流失。
幽门螺杆菌检测方法
HP检查方法分为有创性检查和无创性检查。
有创检查如：快速尿素酶法（如下图2、3所示）、组织切片染色、细菌培养。
无创检查如：尿素呼吸试验（13C或14C-尿素呼气试验）、粪便抗原检测、血清抗体测定。
图2示：电子胃镜取材
图3示：快速尿素酶检测，红色代表阳性
随着科学技术的进步，临床工作有了进一步的提高，为精准治疗做出了铺垫，如幽门螺杆菌的分型、基因检测等等。
幽门螺杆菌菌株的基因型多态性与其致病性有密切的关系，其中最主要的是空泡毒素A（vacA）和细胞毒相关基因（cagA）蛋白[4]。
细胞毒素（CagA）：不直接介导毒素活性，常与空泡毒素同时存在，CagA可导致宿主出现严重的炎症反应。
空泡毒素（VacA）：是幽门螺杆菌分泌的一种蛋白毒素，可引起作用的靶细胞发生空泡化、细胞凋亡、细胞骨架重排，甚至细胞死亡等形态学改变。
尿素酶（UreA、UreB）：是幽门螺杆菌存在的依据。
HPⅠ型，一般属于高毒力菌株，建议根除治疗。
HPⅡ型，一般是低毒力菌株，可选择性治疗。
HP感染的选择性治疗如下图4
幽门螺杆菌感染的治疗
必须根治的指征：消化性溃疡、胃黏膜相关组织淋巴瘤。
考虑根治的情况：慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的难治性缺铁性贫血、计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）、监护人或年长儿童强烈要求治疗者。
治疗有一线、二线方案，二线方案一般是用于一线方案失败者。
一线方案[4]：
克拉霉素耐药率20%：PPI（质子泵抑制剂）+克拉霉素+阿莫西林，疗程14天。这是最基础用药，其他治疗方案都是在此基础上进行调整。
如果阿莫西林过敏，换用甲硝唑。
如果克拉霉素耐药，换用甲硝唑。
如果甲硝唑耐药，换用克拉霉素。
二线方案：一线方案中加胶体枸橼酸铋剂（6岁）等等。
用药过程中注意药物副作用，如果出现过敏性皮疹、发热、肝功能医院就诊。
根治结束后，依据医嘱来院复查，检查项目一般以碳13吹气较好，可以了解幽门螺杆菌的定量多少。
日常生活中的预防
因为幽门螺杆菌的感染多是从消化道进行的，所以预防重点在于消化道方面。注意口腔卫生、定期换牙刷、碗筷消毒、分餐，在外就餐应用公筷，尤其家庭中父母与儿童的餐具应分开使用，更是要摒弃用嘴对嘴的方式给婴幼儿喂食或将咀嚼后的食物给孩子喂食的陋习。
根治后的患者仍要注意预防再次感染，尤其家长需一同治疗，这是避免相互传染、再次感染的关键。
前文的患儿，经过14天的抗幽门螺杆菌的治疗后，继续口服右旋糖酐铁的情况下，一月后血红蛋白恢复到g/L。告知孩子母亲，继续口服铁剂，保证机体铁的充足。孩子母亲高兴万分，连声感谢。
参考文献：
[1]王佳静,谷海瀛.幽门螺杆菌的基因分型技术及其应用.浙江大学学报（医学版），,47(1):97-.
[2]林希,陈晓冰,吴斌.幽门螺杆菌感染对儿童铁营养及生长发育的影响[J].国外医学（儿科学分册）,,28(6):-.
[3]杨学文王礼文陈云峰缪界平陈亚军.幽门螺杆菌vacA基因分型和cagA基因检测.中国卫生检验杂志，,10（4）：-.
[4]中华医学会儿科学分会消化学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识.中华儿科杂志，,53（7）：-.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：张光成
责任编辑：CiCi
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原标题：《男生贫血不见好转，原来幽门螺杆菌感染了！如何治疗？》