原创葛金华医学界内分泌频道
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α-糖苷酶抑制剂通过抑制小肠上段的α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，从而改善餐后血糖。
最常用的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖及米格列醇。
阿卡波糖使用广泛，不少医师存在用药误区，可能会影响治疗效果。今天通过一道小测试+8个处方，我们一起盘盘怎样避免阿卡波糖的这八大“坑”。
答案
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1.肝硬化失代偿期患者应用
▎案例：
内科门诊，患者，女，76岁。
▎诊断：①2型糖尿病；②肝硬化失代偿期。
▎处方：阿卡波糖片50mg，1日3次，口服。
▎分析：阿卡波糖说明书提示，由于该药有肝损害的报道，对严重肝功能不全者慎用。
患者属肝硬化失代偿期，肝功能已经严重受损，故不建议使用阿卡波糖；且阿卡波糖会加重患者腹胀情况，不利于肝硬化腹水的治疗。
而胰岛素不经肝脏代谢，在糖尿病患者确诊肝硬化失代偿期后应首选胰岛素。
▎建议：可应用胰岛素替换阿卡波糖片。
2.严重肾功能损害患者应用
▎案例：
内科门诊，患者，女，71岁。
▎诊断：糖尿病肾病，严重肾功能不全。
▎处方：阿卡波糖片50mg，1日3次，口服。
▎分析：阿卡波糖说明书提示，严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/分钟）的患者禁用。
利格列汀主要通过胆汁和肠道排泄，肾脏排泄率仅为5%，为目前肾脏排泄率最低的二肽基肽酶-4抑制剂。
利格列汀具有良好的肾脏安全性，对于肾功能不全患者无需调整剂量，无需进行与药物有关的肾功能监测。
瑞格列奈为非磺脲类胰岛素促泌剂，主要由肝脏代谢、胆汁排泄，经肾脏排泄比例不足8%，且代谢产物无降糖活性，其血药浓度基本不受肾功能影响。低血糖发生率低，且与肾功能损伤程度无关。瑞格列奈可用于糖尿病肾脏疾病全程且无需调整剂量。
当糖尿病肾脏疾病患者由于某些原因（如口服降糖药失效或不能耐受）而不宜继续使用口服降糖药时，应及时启动胰岛素治疗。
在糖尿病肾脏疾病的早期阶段，由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加。肾功能受损者胰岛素的排泄减少，故慢性肾脏疾病肾小球滤过率60ml/分钟/1.73m2的患者胰岛素用量需减少。
▎建议：可应用利格列汀或瑞格列奈片或胰岛素替换阿卡波糖片。
3.慢性胃肠功能紊乱患者应用
▎案例：
内科门诊，患者，男，60岁。
▎诊断：①2型糖尿病；②慢性胃肠功能紊乱。
▎处方：阿卡波糖片50mg，1日3次，口服。
▎分析：服用阿卡波糖片治疗期间，对小肠壁细胞刷状缘的α-葡萄糖苷酶的活性具有抑制作用，从而延缓了肠道内多糖、寡糖或双糖的降解生成葡萄糖，减少并延缓葡萄糖的吸收，降低了餐后血糖的升高。
由于结肠内碳水化合物酵解增加，蔗糖或含有蔗糖的食物常会引起腹部不适，甚至导致腹泻。所以常有胃肠胀气，偶有腹泻和腹胀，极少见有腹痛。有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用。
▎建议：可应用胰岛素替换阿卡波糖片。
4.餐前服药
▎案例：
内科门诊，患者，男，52岁。
▎诊断：2型糖尿病。
▎处方：阿卡波糖片50mg，1日3次，餐前30分钟口服。
▎分析：阿卡波糖为α-葡萄糖苷酶抑制剂，因其作用为抑制肠道内把淀粉分解为葡萄糖的α-葡萄糖苷酶，如果进食前过早服用，药物尚未起作用就很快从肠道排出；如果餐后服用，食物中的碳水化合物已被吸收，药物同样不能发挥作用，失去了用药的意义。因此，要将药物与前几口主食一起咀嚼服用。
▎建议：更正阿卡波糖片用法。
5.1日1次服药
▎案例：
内科门诊，患者，女，38岁。
▎诊断：2型糖尿病。
▎处方：阿卡波糖片50mg，1日1次，口服。
▎分析：阿卡波糖的给药频次应为1日3次。起始剂量为1次50mg，1日3次。以后逐渐增加至1次0.1g，1日3次。个别情况下，可增至1次0.2g，1日3次。
▎建议：更正阿卡波糖片用法。
6.与地高辛合用
▎案例：
内科门诊，患者，女，69岁。
▎诊断：①冠心病并慢性心力衰竭，心功能三级；②2型糖尿病。
▎处方：地高辛片0.25mg，1日1次，口服；阿卡波糖片50mg，1日3次，口服。
▎分析：地高辛为临床常用的强心苷类药物，主要用于充血性心力衰竭的治疗和心房扑动及心房颤动患者心室率的控制。阿卡波糖降糖机制是抑制小肠壁细胞活性及其与α-葡萄糖苷酶的可逆性结合，从而延缓碳水化合物的降解，造成肠道葡萄糖的吸收缓慢，降低餐后血糖水平。小肠壁细胞活性被抑制，则地高辛吸收亦减少。同时，阿卡波糖可吸附地高辛，阿卡波糖口服后很少被吸收，主要在肠道降解或以原形方式随粪便排泄，这也必然影响人体对地高辛吸收，降低地高辛的生物利用度，有导致糖尿病合并充血性心衰患者心衰症状加重的风险。
伏格列波糖仅抑制双糖酶而不影响淀粉酶，伏格列波糖在持续抑制受试者餐后血糖升高的同时不影响地高辛的药效学效应，两者联用未见不良反应发生。
▎建议：
①使用地高辛的患者如需使用α-糖苷酶抑制剂，建议选用伏格列波糖。
②如果必须同用时，阿卡波糖应随每餐第一口饭服用，地高辛则于晚9点后服用，同时通过监测地高辛血药浓度来设计和调整给药方案。
7.与华法林合用
▎案例：
内科门诊，患者，男，66岁。
▎诊断：①冠心病并慢性心房颤动；②2型糖尿病。
▎处方：华法林钠片5mg，1日1次，口服；阿卡波糖片50mg，1日3次，口服。
▎分析：华法林是一种口服抗凝药，可以预防和治疗血栓栓塞性疾病，如肺栓塞等，并且心脏人工瓣膜置换术等术后也需常规服用华法林。华法林与许多药物同服时都会产生不良相互作用，不仅影响华法林的抗凝作用，同时容易引发不良反应。阿卡波糖与华法林联用可提高华法林的生物利用度，导致国际标准化比值的异常升高，增加出血风险。
药效学实验结果显示，伏格列波糖不改变华法林在稳态条件下的药物代谢动力学和药效学；研究期间未见任何不良反应发生，提示伏格列波糖与华法林联用安全性良好。
研究表明米格列醇与华法林联用安全性良好。
▎建议：
①使用华法林的患者如需使用α-糖苷酶抑制剂，建议选用伏格列波糖或米格列醇。
②合并使用阿卡波糖与华法林时应增加监测国际标准化比值的次数，及时调整华法林的剂量，避免凝血功能异常导致出血事件发生。
8.与复方消化酶胶囊合用
▎案例：
内科门诊，患者，女，37岁。
▎诊断：①消化不良；②2型糖尿病。
▎处方：复方消化酶胶囊1粒，1日3次，口服；阿卡波糖片50mg，1日3次，口服。
▎分析：服用阿卡波糖片期间，避免同时服用考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂，以免影响阿卡波糖片的疗效。
复方鸡内金片由鸡内金、六神曲组成，具有健脾开胃、消食化积的功效，用于脾胃不和引起的食积胀满、饮食停滞、呕吐泄泻。复方鸡内金片与阿卡波糖片无类似相互作用。
▎建议：应用复方鸡内金片代替复方消化酶胶囊。
参考文献
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[5]程鹏，李玉慧，郭瑞臣.阿卡波糖药理研究进展及其临床应用[J].药学研究，，39(2)：-.
[6]林咏昕.探析合理使用降糖药治疗糖尿病的临床药学评价[J].北方药学，，17(4)：-.
本文首发：医学界内分泌频道
本文作者：葛金华河南中医药大学第一临床医学院
审核：徐乃佳主治医师
责任编辑：泡芙
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原标题：《8张处方教你成功“避坑”——阿卡波糖的用药误区
用药“泌”诀》