达格列净是一种新型的降糖药，与传统降糖药相比，达格列净不仅可以将多余的血糖通过尿液的形式排除，而且具有明显的保护肾脏的作用，可以有效改善肾功能、降尿酸等多重作用，常用于治疗糖尿病合并有肾功能异常的患者，但由于达格列净独特的药理学机制，长期服用也存在着多种不良反应，因此今天就和大家聊一聊如何科学服用达格列净。
60岁的陈师傅是一个糖尿病患者，病程已经有10几年了，虽然平时也打着胰岛素，但是由于管不住嘴，所以血糖控制一直不稳定。最近陈师傅发现自己的双腿老是水肿，特别是早起时特别严重，再加上自己最近小便次数明显增多，他害怕是自己肾坏了，医院进行检查。医生通过相关检查后发现陈师傅尿常规里的蛋白有2+，酮体也有1+，肾功能检查也显示其血肌酐偏高，综合考虑陈师傅已经患上了糖尿病肾病，需要在胰岛素的基础上加药进行配合治疗。
陈师傅一听到又要加药就表现得十分纠结，因为他长期患有糖尿病、高血压、高血脂等慢性疾病，平时已经吃着5、6种药了，再说现在肾功能有异常，再加药难道不怕把肾吃坏了吗？医生解释道给他加了一种新型的降糖药，叫达格列净，这种降糖药不仅可以降糖，还可以具有保护肾脏的作用，临床上常将其作为糖尿病合并肾功能异常的首选药，而且这个药还可以与陈师傅常吃的缬沙坦相配合，对于改善血压也有一定帮助，陈师傅听后就按照医生的医嘱开始服药了。
一、糖尿病肾病的发病机制与临床表现
糖尿病性肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，同时也是糖尿病患者致残、致死的重要危险因素之一，其主要的原因是由于长期高血糖状态导致肾脏微血管发生病变，导致肾脏功能下降所引起。
众所周知，肾脏具有过滤和重吸收的重要功能，正常情况下原尿中几乎所有的葡萄糖都会通过肾脏中的近端小管重吸收入血，当原尿中的葡萄糖超过近端小管的最大功能时，多余的葡萄糖就会经尿液排出体外，从而维持人体正常的血糖水平。
但在长期高血糖状态的影响下，高血糖会诱导肾小球细胞中细胞色素C的释放，从而导致线粒体释放形成凋亡体，并且引起肾脏间质细胞的损伤，从而导致肾功能严重损伤；其次，长期高血糖状态会导致大量糖基化终产物堆积在血管，激活多元醇通路，导致血管氧化应激反应增强，从而引起肾小球血管发生硬化，甚至闭塞，最终导致肾脏滤过和重吸收功能严重受损。
早期糖尿病肾病的症状不具有特异性，其多表现为尿量增多、微量或者无尿蛋白、下肢水肿、反复发作的泌尿系感染等，由于症状多不影响生活，因此患者容易疏忽。但随着病情加重，患者的临床症状也逐渐加重，可表现出尿量明显减少、大量蛋白尿、低蛋白血症、氮质血症等严重并发症，最终可以导致肾功能衰竭，甚至导致尿毒症。因此针对糖尿病肾病，必须在积极控制糖尿病的基础上，有效改善微血管病变，从而预防糖尿病肾病的继续发展，尽量保留肾功能。
二、达格列净的作用机制和特点
达格列净是一种新型降糖药，其属于钠-葡萄糖协调转运蛋白-2抑制剂，其同类型的药物还有恩格列净，卡格列净等，但达格列净是首个中国批准上市的药物。
钠-葡萄糖协调转运蛋白-2近端小管上皮细胞膜上，其主要的作用是将原尿中的葡萄糖重新吸收入血，从而升高血糖。特别是在糖尿病患者体内的肾小球近端小管的钠-葡萄糖协调转运蛋白-2数量明显增加，这导致大量的葡萄糖和钠被重吸收，导致血糖升高和体液增加，从而诱发难治性的糖尿病和肾性高血压。
达格列净作为钠-葡萄糖协调转运蛋白-2抑制剂，可以作用于近端小管，从而降低近端小管对于葡萄糖的重吸收作用，让更多的葡萄糖可以通过尿液排出体外，从而有效降低血糖水平。值得一提的是达格列净的降糖作用并不依赖胰岛素的分泌，因此可以适用于各个阶段的糖尿病患者，并且可以与其他类型的降糖药联合使用。
除了降糖作用外，达格列净还具有保护肾功能和控制血压的作用。研究表明达格列净可以改善肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活水平，增加体内抗氧化酶的表达，从而有效抑制体内的氧化应激反应，减少炎性反应对于肾小管、肾小球的损伤；其次，达格列净可以增加肾小球的体检，改善肾小球血管系膜的扩张，减少糖基化终产物的积累，从而改善肾脏的微循环；最后，达格列净具有一定的降压作用，其可以通过增加尿钠的排泄，从而减少水液乐基，引发渗透性利尿，从而有助于控制血压。
三、服用达格列净时应注意5个问题
①服药期间会导致尿糖增多
许多服用达格列净的患者在进行尿常规检查时会发现尿糖增多，甚至从1+变成3+，但这其实是服药期间的正常反应。达格列净的主要降糖作用就是通过降低肾小管的重吸收作用，从而让更多的葡萄糖通过尿液排出体外，所以这种尿中血糖增加是正常现象。
②服药期间会诱发泌尿系感染
生殖系统感染和泌尿道感染是服用达格列净最常见的不良反应，其发病率约为5%，特别是妇女和老年人的发病率较高，这与达格列净的作用机制密切相关。达格列净可以增加葡萄糖通过尿液排除，但葡萄糖是滋养细菌的重要原料，容易诱发尿路感染和生殖器感染，特别是免疫功能下降的老年人发病率较高，患者会出现小便刺痛、小便发黄、发热等感染表现，大多通过规范的抗感染治疗即刻控制，并且抗感染期间无需停药。
③服药期间会诱发低血压、低血糖
当达格列净与降糖药或降压药联用时，会增强其降糖或者降压的药效，但同时也会增加低血压、低血糖的风险，因此在服药期间一定要密切观察患者的反应，定期监测血压、血糖水平。
④服药期间会影响肾功能
达格列净适合轻中度的肾功能异常患者，即肾小球滤过率大于60mL/min的患者。但当肾小球滤过率小于60mL/min时，达格列净会加重肾功能异常，这是由于药物累积所诱发的毒性反应所致，因此在服药期间一定要定期复查肾功能，如果肾小球滤过率小于60mL/min时可选择暂时停药，肾功能恢复后再次服用。对于严重肾受损，肾病终末期或透析的患者禁止使用。
⑤服药期间会诱发糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是达格列净临床应用期间少见的严重并发症，其多发生在血糖控制不佳的老年患者身上，其诱发因素包括急性感染、急性心梗、手术、长期饮酒、长期饥饿等，患者多表现为腹痛、恶心、疲劳、呼吸困难等，此医院进行血酮体监测和动脉血pH值检查来进行确诊，并及时接受对症治疗。
三、总结
达格列净作为新型降糖药，不仅可以降糖，而且对于肾脏具有保护作用，因此可以用于治疗糖尿病合并轻中度肾功能异常的患者，但是由于临床应用时间不长，因此达格列净的不良反应和安全剂量尚处于探索阶段，因此患者一定要依据医生医嘱规范服药，注意可能的不良反应，出现异常一定要及时向医生反应。
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