精神科医生杀了神经科医生，为了一个脑炎患者……
作者丨姜飞熊
来源丨医学界
这是一个很长的故事，让我们从一个科普开始——
“画钟测试”是神经科用来筛查阿兹海默症和痴呆的一个快速简便的方法。
按照OxfordReference的解释，受试者被要求画出一个传统的钟面，给时钟标上数字，并且将指针指向一个特定的时间（一般医生会选择11：10）。
然后医生依据受试者画钟的精确程度判断其是否患病，以及病情严重程度。
年，一部讲述舌尖上的精神科医生的美剧——《汉尼拔》，让这个神经疾病方面的小测试火了。剧中主角威尔患病时画出的钟甚至还出了实体周边……
背景里那个不规则的圈和乱七八糟的数字与指针就出自《汉尼拔》
尽管这个钟在我们看来是这样的乱七八糟……
但在主角“威尔格雷厄姆”画这个钟的时候，他的大脑“看到”的是这样的场面——
是的，在他自己看来，他画了一个点毛病都没有的钟。
之所以需要画这个钟，是因为威尔在工作生活中注意到自己出现了严重的幻觉和短时性失忆——常常前一秒还在家里睡觉，下一秒反应过来已经身处犯罪现场了——因此他需要测试自己的脑子还好不好。
犯罪现场是他的工作场所之一，威尔是FBI的一名调查员，主要参与侦破恶性犯罪。这一次，他遇到了一个割破少女面部并导致被害人死亡的杀手。
现场的情景让FBI调查人员认为，凶手在切开被害人的脸之后似乎想把她的皮肤拉起来，“就像在拉起一张面具”。
威尔根据种种迹象认为凶手这么做并非因为残忍，而是孤独、悲伤和绝望……
按照惯例，他来咨询给FBI做顾问的汉尼拔莱克特医生，一名精神病学方面的专家。汉尼拔在分析之后认为，这名凶手可能患有科塔尔综合征。
图中站着的是汉尼拔
“医学界”曾经介绍过，科塔尔综合征是精神疾病中比较少见的一种症状，主要表现为患者认为自己已经死亡，或者不存在，或者已经死亡且腐烂，或者失去了全身的血液和器官……所以它也叫做“虚无妄想综合征”或者“行尸综合征”。(戳我回顾）
凶手的母亲倒是也作证说，确实如此，凶手以前曾经说过她自己已经死了。
这种病症常见于精神性的抑郁障碍或者精神性分裂症。
但是，认不出人的脸，未必与虚无妄想综合征有关。汉尼拔认为，认不出人脸主要是由于大脑中相关认知功能区域病变。
该凶手看人是这种感觉——
也难怪她会有“揭下面具”的行为。
咨询完工作事宜，威尔顺道占了个便宜——免费向汉尼拔咨询自己的身体健康状况。说到这个，不得不感叹一句，当今社会，免费的东西才是最贵的。
老汉表面上帮威尔解答疑问，实际上却开始坑他。因为老汉觉得威尔是个很有意思的研究对象，想看看他的神经疾病和精神状况继续发展会怎么样……
比如一开始的那个画钟测试，威尔画出的钟已经支离破碎，老汉却表示你没啥问题。
现在，威尔怀疑自己是否有器质性的神经疾病，医院检查，老汉不希望他脱离自己的掌控，于是向他推荐了自己的老同学——
也就是医院做住院医时的同僚……
这位苏克里夫医生首先让威尔进行MRI检查，在威尔躺到机器里拍片的时候，老汉和苏克里夫在外面讨论着这个病例。
老汉表示，他估计威尔得的是脑炎。
然后老汉给苏克里夫看了威尔画的钟，回顾了一下他的疾病症状……
之后，他用一通嘴炮向苏克里夫证明，威尔是一个难得的病人，任由他的症状发展下去，对医生来说，也许能得到脑神经研究方面的医学突破。
最终，苏克里夫在老汉的引诱下，把患者利益扔进了垃圾桶，露出了这个微妙的朋友（PY）交易达成的笑容……
诊断显示，威尔患的是抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎——
这是一种较“新”发现的大脑疾病，年出现第一例病例报道，到年医疗界才提出抗NMDA受体脑炎这一概念。
抗NMDA受体脑炎本身是一种自身免疫性疾病（由抗NMDA受体介导），常合并肿瘤表现为副肿瘤综合征。该病较其它副肿瘤综合征发病率高、易误诊且病情重，但及时治疗预后良好。
重点是“及时治疗”……威尔很倒霉……因为他的两个医生都没有要“及时治疗”的意思。
正如老汉所说，对他来说“真是不幸”，对苏克里夫来说却是“机遇”。
他很不要脸的告诉威尔：“我们没有发现任何异常。”
抗NMDA受体脑炎患者的临床表现与疾病发生原理相关性很强，主要表现为NMDA受体密集的大脑边缘系统功能受损的症状。
边缘叶受损可以让影像科医生从颅脑MRI中识别出边缘叶信号异常——
这是AJNR（AmericanJournalofNeuroradiology）今年3月发表的一篇关于抗NMDA受体脑炎患者的MRI影像表现分析，研究者认为患者主要分为上图中ABCD四种类型。
影像学表现之外，抗NMDA受体脑炎患者的临床表现主要可分为5期：前驱期、精神病期、无反应期、运动过度期及逐渐恢复期。
大多数患者在前驱期有疑似病*感染的症状，包括发热、头痛、疲劳等——
据统计，大约在5天之后，患者会进入精神症状期，75%以精神症状首发。在这个时期，所有患者都出现情感障碍、认知功能下降、精神分裂样症状，此时患者多就诊于精神科。
大约一周之后，患者会进入无反应期，此时多就诊于神经科。在这个时期，80%以上的患者随病情发展出现意识水平下降，75%以上出现癫痫，多数患者出现肺通气不足。
在这个时期，患者如果接受激素、免疫球蛋白等治疗，能够逐渐恢复稳定，然后进入运动障碍期。
尽管苏克里夫医生欺骗威尔说他没什么问题，威尔还不肯放弃治疗。他再次预约了苏克里夫进行检查，希望进一步分析病情。
为了采集更多病例资料用于科研，苏克里夫同意了，并选择单独对威尔进行检查。
然而，老同学汉尼拔另有安排，他趁威尔在做MRI的时候溜进苏克里夫办公室，效仿文章开头那个科塔尔综合征患者的手段，把苏克里夫的头给割了……
巧的是，还被医院来的科塔尔症患者撞见了……
老汉这时候展现出了精神科医生精湛的职业技术素养，他十分清楚对方看不见他的脸，于是沉着冷静的走过去，把凶器交给了一脸懵逼的女患者——
杀了同行，栽赃给患者的A计划就这样完成了。
作为一个明明白白的人，老汉的安排可以说是滴水不漏。
因为该科塔尔症患者看不到人脸，医院来，而当天和医生约了检查的是威尔，即便这名患者最终不能被定性为杀死苏克里夫医生的凶手，威尔作为留在现场，精神状况又很可疑的人，也会是一个重点被怀疑的对象……
更何况，科塔尔症患者本来也认为自己看到的是威尔杀害了苏克里夫，只不过她看不清脸罢了。
这样一来，不仅把两名患者搞成了嫌疑人，他们还可能会互相指正。套路非常深了。
然而，FBI还是注意到了两起割脸案件的不同。
法医检查发现，苏克里夫医生被割脸致死一案中，凶手的力气更大，割开的深度更深，最关键的是，第一起女孩被割脸案件，凶手并非想要杀死对方，主要是想“揭下面具”，但在第二个案件中，凶手显然是奔着要命去的……
得到这个消息的老汉，此时明白过来，科塔尔症患者不能留——即便她看不清脸，随着FBI的调查和交流，他们有可能从她的口供中推断出真相。
由于该患者同时有严重的皮肤病，此时已经被收入院，在高压氧舱内进行治疗。
躺着的即为科塔尔症的患者，也就是一开始割开女孩脸的凶手
大家都知道，氧气是助燃剂，拥有高浓度氧气的氧舱更是要严格防火。为防止静电，医院规定患者须穿纯棉织物，也不能携带任何金属类器具。
尽管如此，国内近几年还是发生过高压氧舱在患者治疗过程中发生爆炸的惨剧——
广东韶关一起高压氧舱爆炸致患者死亡的新闻
明白人汉尼拔老师当然也知道这个常识，于是他给被关在氧舱里的目击证人送去了一把塑料梳子……
随着这一道静电火花，这位患者的盒饭也就热好了。
这一场明明是两名医生两名患者出演的大戏，最终还是回归到只剩汉尼拔和威尔……
参考文献
刘媛媛,曹秉振.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎[J].国际神经病学神经外科学杂志,,42(2):-
DOI: