文件来历：中华炎性肠病杂志，年第6卷第1期
做家：朱维铭
做家单元：病院平凡外科
引用本文：朱维铭.何如防止克罗恩病患者产生短肠归纳征[J].中华炎性肠病杂志,,06(1):2-6.DOI:10./cma.j.cn--.
克罗恩病是致使短肠归纳征的最首要疾病之一。往常，在缺少有用调节法子的情形下，疾病一再杂发和由此产生的屡屡肠切除是产生短肠的首要缘由。比年来，跟着调节观念的进取和调节程度的晋升，疾病复发已不再是首要成分，而调节不标准，特为是克罗恩病并发症或手术后并发症处置不妥已成为该病致使短肠归纳征的最首要缘由。标准克罗恩病的调节，取舍积极的调节*策是防止短肠归纳征产生的首要法子。短肠归纳征（shortbowelsyndrome，SBS）的实质是慢性肠枯竭（chronicintestinalfailure，CIF），"短肠"可是个形状学描绘，指小肠长度不够2m，它并不能确切界说患者的生理形态。
肠枯竭（intestinalfailure，IF）指肠功效下落至无奈满意形体对宏量养分素以及水电解质吸取的最低需求，需求经过静脉道路添加才气够保持机体生理需求的一种形态，以是从严刻意义上讲，SBS并不全部同等于CIF，它可是CIF诸多呈现表面中的一种。
本文叙述的SBS是指处于CIF形态的SBS。
一、克罗恩病致使SBS的病发情形
克罗恩病（Crohn′sdisease，CD）是SBS最罕见的原发疾病之一，在SBS病因中名列榜首。
年，北美举行的两项大型病例剖析离别统计了例和例接收家庭肠外养分（homeparenteralnutrition，HPN）的患者，此中CD离别占11%和17%，仅次于肿瘤。
-年美国举行的例小肠移植病例中，CD产生的SBS占13%。英国StMark病院统计了例HPN患者，CD占32%，是最罕见缘由。
日本的纵向察看终归讲明，CD病程达20年者CIF的罹病率为8.5%~18.2%。
二、CD致使SBS的缘由
CD致使CIF的缘由正在逐突变动。生物制剂问世从前，CD致使SBS主若是CD病情把持欠安，疾病屡屡发生引发并发症致使屡屡肠切除。
回忆性钻研终归显示，确诊10年内，高出80%回结肠型CD患者要履历1次肠切除，此中30%~50%患者会在后续5年内呈现临床复发，50%~80%患者会在10年内复发，需求再次手术。病史到达18年的CD患者以至平衡要履历4次肠切除。
Vaillant等统计了-年间例CD患者，觉察SBS组41例患者接收手术的中位次数为3次，而非SBS的例患者接收手术的中位次数为1次。
CD并发症如肠壅塞、肠瘘、肠穿孔和严峻腹腔沾染等是致使屡屡肠切除的首要缘由；穿透性病变、剩余肠管cm、肠造口以及全结肠切除是产生CD患者产生SBS和CIF的自力危急成分。
生物制剂的问世显著抬高运动性CD的缓和率，但仍有50%患者在病程到达10年时需求手术，60%CD患者终生需求履历起码1次手术。
比年来，跟着对CD明白的不停深入、调节观念的不停革新、新的调节药物的不停浮现，疾病复发不再是致使SBS的最首要缘由。
钻研证明，术前存在手术并发症危急成分，比方哄骗糖皮质激素、近期体品质下落、兼并腹腔沾染和抽烟简明致使术后并发症，是产生SBS和CIF的内涵机制和罕见缘由。
哄骗糖皮质激素不单添加手术后并发症的产生危急，也添加急诊再手术率和肠切除率，并与术后产生SBS关连。
钻研显示，30%~60%SBS患者由于CD手术并发症而行精深小肠切除，或由于手术并发症屡屡手术。
年，Soop等回忆0-年间共例由于CD致使CIF、需求接收肠外养分（parenteralnutrition，PN）起码1年的患者，觉察CD腹部手术后呈现腹腔沾染性并发症致使CIF的患者占总额的51%，而没有产生术后并发症的肠切除患者只占31%，手术后沾染性并发症的危急成分囊括术前哄骗糖皮质激素、抗肿瘤坏死因子单克隆抗体、兼并腹腔脓肿和严峻养分不良。
在呈现腹腔沾染性并发症的患者中，47%患者是在兼并上述起码一项危急成分的情形下举行肠相符，况且CIF组患者从CD病发到呈现肠枯竭的中位时候是10年，而对比组的中位时候达21年。
因而可知，CD致使SBS的首要缘由曾经从当年的CD复发致使的屡屡肠切除动弹成CD手术后并发症或术后并发症处置不妥。
其它，误诊或诊断推迟也简明耽误CD患者的调节机缘，恶化病情，以至需求屡屡手术，进而致使SBS。
三、CD致使SBS的小心
防止CD患者产生SBS不单需求外科医师业余化，更需求消化科医师以及多学科团队共通竭力。
CD的调节不是纯真内科或外科的职责，而是需求多学科团队成员共通介入，只不过在疾病的不同阶段，需求由不同业余的医务人员担当首要脚色。
钻研讲明，业余化团队能够显著升高IBD手术并发症，团队手术量与手术终局亲近关连，手术量小的核心患者术后病死率比手术量大的核心要高2倍。
CD的调节方针是把持疾病发生，伸长疾病缓和，淘汰疾病致残，抬高患者生涯品质。
比年来，CD的内科调节*策从升门路到降门路，再到个人化调节，目标在于用最短的时候使疾病到达缓和，防止失效调节。
CD的调节方针从缓和病症动弹成黏膜愈合，以至组织学缓和，这一动弹请求调节表面动弹成早诊早治，惟有早诊早治才气升高手术率，淘汰手术并发症的产生。
从临床终归来看，积极哄骗生物制剂把持CD病情纵然没有淘汰SBS患者的肠切除率，但确实能够升高CD患者的整体手术率。
同时联结积极积极的疾病监测，对复发高危患者举行亲近随访，能够从根底上升高CD复发率，淘汰SBS的产生率。
CD产生SBS的根根源因在于术后并发症。为升高术后并发症的产生率，格外需求强调预病愈和手术机缘的把握。
对有手术指征的患者要准时动弹调节*策，举行预病愈，并在实行预病愈后准时手术。充足的预病愈能够淘汰术后并发症，伸长缓和期，对防止产生SBS至极须要。
择期手术的手术机缘有两方面含意，一是要在充足预病愈后手术，不能"打无谋划之仗"；二是对有手术指征者实行预病愈后要准时手术，不能在屡屡哄骗生物制剂调节失利后才下决心手术，或经过预病愈向导缓和后又妄想躲避手术产生耽搁，进而使CD缓和期从头转为运动期，错失最好手术机缘。
正凡人小肠长度约~cm，但CD患者的肠管长度特为是SBS患者小肠长度大概较短。
纵然患者没有做过肠切除，关于累及小肠局限较广的CD患者来讲，术中丈量肠管长度惟有2m左右的形势也很罕见；关于既往履行过肠切除，特为是CD术后再手术的患者来讲，纵然既往手术纪录讲明保存的肠管有3~4m，但术中觉察屡次残留肠管不够2m。
这一形势启迪咱们，不能过度轻信既往手术纪录，特为是年月长久或不谨严以至是口头交接的手术终归。术前要用心子细地赏玩患者的小肠造影、小肠CT或MRE图象，充足评价肠管品质，明白病变局限和程度，确切展望肠管长度和切除局限，订定精密的手术计划和备选预案，防止术中即兴表现举行精深肠切除。
术中要确切丈量并纪录保存肠管（而不是切除肠管）的长度、相符口以及残留病变的部位、狭隘程度等消息。这些办法不单对术前客观确切地判定病情、向患者及眷属嘱托手术计划和手术预期、防止术后产生医患胶葛、保证手术胜利至极须要，也对后期订定调节计划、展望患者预后极其关键。
关于药物调节失效、累及局限有限、小肠单发或短段内高发的狭隘或壅塞型（B2型）CD、穿透性病变、思疑癌变、结肠狭隘均应举行肠切除。
往常对CD疾病特色不甚明白时曾觉得夸大切除局限大概有助于伸长缓和期，但Fazio等钻研终归讲明，夸大切除和保守性切除对CD术后复发率的影响并无显著性差别。纵然方今觉得肠管切缘组织学特色阳性与术后疾病复发关连，但没有须要为探求切缘组织学阴性而夸大切除局限。
关于药物调节失效、累及小肠局限广或多节段、残留小肠在2m之内、短时候内再手术的肠狭隘，以及十二指肠狭隘均应争夺行狭隘成形术。
有钻研证明，狭隘成形术后与肠切除术后的CD复发率相当，以至部份狭隘成形术后患者肠黏膜溃疡获得愈合，大概与狭隘成形术废除了肠实质物淤滞关连。但也有学者觉得，CD纤维狭隘行病灶切除更适合，狭隘成形术后的CD复发率高于肠切除者，无复产生计时候短于肠切除组者，以是只对产生SBS危急高的患者履行狭隘成形术。
为防止脱漏肿瘤病变，发起在做狭隘成形从前切取狭隘处全层肠壁做疾速病理检讨。
四、CD急腹症的"升门路"调节*策
CD急腹症患者寻常境况和腹腔黑幕形都很严峻，由于没有术前预病愈的机缘，况且急诊处置多由年老医师承当，调节法子把握不妥呈现并发症的危急极高，以是CD急腹症处置遵命的准则和预期方针与平凡患者有所不同。
引用内科调节的"降门路"说法，CD急腹症患者的处置应采取"升门路"*策，即遵命"损伤把持外科"准则，以抢救性命为根底目标，以保证平安为底线，调节计划要为此后的处置发明前提。
简明地讲，要以最小的创伤使患者化险为夷，在保证调节成果的前提下，处置法子创伤越小，患者越平安，后期处置也越便利。
关于壅塞型（B2型）CD，纵然安放小肠减压管能够缓和肠壅塞，则能够动弹成择期手术。急诊手术的方针是废除壅塞，使患者能够耐受肠内养分（enternalnutrition，EN），不强求复原肠道接续性。
急诊手术时肠管有炎性水肿，术中断定切除局限极易呈现误差，切除几许要认真评价，特为是CD再手术患者。钻研讲明，纵然手术进程稳定，急诊肠切除的平衡长度比择期手术起码多10cm。草率的肠切除很有大概把能被药物调节逆转的肠管也一并切除了，添加产生SBS的危急。
穿透型（B3型）CD纵然并发腹部炎性包块，没有产生脓肿或脓肿较小不需求引流，能够采取EN或PN+抗生素调节；产生腹腔或腹膜后脓肿的B3型CD首选经皮脓肿置管引流，纵然沾染获得把持，况且患者能够耐受EN，也不需求急诊手术。
急诊手术的首要目标是小心和调节腹腔沾染，发明前提履行EN。手术方法应以脓肿引流+转流性肠造口为首要法子。
关于挨近肠系膜血管根部、累及多处肠管或器官的脓肿或炎性包块，切除病变肠管简明产生不测损伤，特为是肠管多处损伤以至肠系膜血管骨干的损伤，由于精深出血或多处组织组织毁坏而变得不成料理，不得不将受损肠管一并切除。
急诊手术时，由于患者满身境况和肠管部分前提不恰当相符，是往常往需求做肠造口。纵然是小肠造口，术后简明呈现肠液高排量，是以远端肠管应一并外置造口，以备术后快要端排出的大批消化液汇集回输，不单能防止肠枯竭，淘汰对PN的依赖，况且能够小心术后转流性肠炎和肠减弱。
术后肠液高排量的缘由囊括小肠造口地方过高致使肠道吸取面积不够、小肠造口遗失"回肠刹车"功效、肠黏膜水肿引发肠道吸取功效消退、术前肠壅塞致使肠道细菌过度繁衍等。
SBS肠造口术后行造口还纳复原肠道接续性关于挣脱PN，复原EN以至饮食至极须要，但需求郑重取舍手术机缘。
钻研讲明，肠穿孔或肠瘘术后6个月内由于腹腔粘连和炎症没有全部消失，手术难度和耗时显然添加，术后并发症和再手术率高。越是残留肠管短的CD患者越要郑重取舍造口还纳的手术机缘，做好预病愈，防止手术失利，由于关于SBS患者来讲，每1cm肠管都至极珍稀。
五、小结
CD术后产生SBS的比例纵然不高，但恶果严峻。充足的预病愈是保证手术平安、淘汰术后并发症的急迫法子。
关于呈现急腹症的CD患者，应遵命损伤把持准则，以最小的创伤缓和病情，使其化险为夷。关于繁杂CD手术，手术者应充足明白病情，做到深交知彼，方能百战百胜。
参考文件略
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