滥觞：华夏骨质蓬松杂志
做家：马燕华，王覃，李静，卢春燕，陈德才
病院：病院
纲要
特发性青少年骨质蓬松症(idiopathicjuvenileosteoporosis，IJO)是一种稀有的、具备自限性的，以芳华期初期浑身骨痛、骨折、行走艰苦为紧要呈现的浑身性骨病，大部份患者的病症可随芳华期发育而自愿缓和。当今病因尚不明白，影象学呈现为浑身骨骼骨密度下落，简单浮现腰椎椎体及长骨尤其干骺端骨折，“回生骨骨质蓬松症”是其特殊的影象学呈现，其诊断需
先清除其余稀有的青少年消沉骨密度道理。当今其药物调节楷模尚未完成共鸣，以增多钙剂、维生素D及双膦酸盐为紧要调节办法。大部份患者预后较好，一些部份遗留严峻残疾。笔者就比年来特发性青少年骨质蓬松症的病发机制、临床呈现、影象学特性、疗养等方面的最新进步做一综述。关键词
特发性青少年骨质蓬松症；病发机制；诊断；调节
骨质蓬松症(osteoporosis，OP)是一种骨量增加、骨密度下落，致使骨脆性增多、易产生骨折的一种浑身性骨病。青少年骨质蓬松症指在没有部分疾病或高能创伤的境况下产生一个或多个椎体收缩性骨折，或骨密度(bonemineraldensity，BMD)Z值≤-2.0同时伴随临床意义的骨折史（即10岁前产生≥2个长骨骨折或19岁前产生≥3个长骨骨折），可分为原发性骨质蓬松症和继发性骨质蓬松症，前者囊括成骨不全(osteogenesisimperfecta，OI)、特发性青少年骨质蓬松症(idiopathicjuvenileosteoporosis，IJO)。继发性骨质蓬松症是由于不同的疾病或药物要素引发的，囊括性腺性能消退、甲状腺性能亢进症和卵巢性能不全等内排泄疾病、血液系统疾病和肿瘤疾病、慢性炎症疾病、神经肌肉疾病、糖皮质激素过多哄骗等。
特发性青少年骨质蓬松症是一种稀有的、具备自限性的，以骨痛和骨折为紧要呈现的浑身性骨病，最先是由希珀斯在年提议。其病发率约为十万分之一，男女间病发率无显然差别，病发年齿时常在8～14岁，芳华期前2～3年易得，特性性呈现为芳华期初期浮现腰背痛、行走艰苦和椎体收缩性骨折、长骨（尤其是干骺端）骨折，还或许浮现牙齿反常，如不模范的牙冠样式和牙齿先本性缺失等，病症可随芳华期发育而自愿缓和。当今其病因尚不明白，纵然大部份患者于芳华期时可自愿性缓和，但仍有部份患者产生了严峻残疾，以至耗费行走本事。本文就比年来IJO的病发机制、临床呈现、影象学特性、疗养等方面的最新进步做一扼要概括。01
病发机制
1.1低骨密度的机制
IJO患者骨密度时常呈普及性消沉，骨活检提醒为低变换型骨质蓬松症，相较OI而言，两者具备彷佛低程度的骨小梁数量及体积，但IJO的骨小梁厚度更薄、破骨细胞数量更少、骨变换率更低，而皮质骨没有任何变动。当今IJO骨遗失的机制尚尚不明白，部份学者觉得是由于破骨细胞活性增多而至，而另一些研讨发觉IJO患者“成骨细胞阻滞”或唯一一些量成骨细胞的存在，讲明其低骨密度的紧要道理或许是由于成骨细胞活性下落而致骨构成增加。比方Franceschi等对5名IJO童子行骨活检发觉其骨小梁体积、骨小梁数量、骨皮质体积增加，骨小梁分别度及类骨质表面增多，觉得IJO低骨密度与骨构成增加和骨吸取增多关联。而Rauch等及Bacchetta等对IJO患者的骨布局样式学研讨阐明，IJO患者松质骨体积显著增加，骨小梁厚度和数量增加，成骨细胞受损，但没有发觉骨吸取增多的凭证，觉得IJO的紧要病因是骨构成增加而不是骨吸取增多。再有学者提议，IJO松质骨构成历程存在两重性能妨碍，即更少的骨重塑周期兼并每个周期中构成骨量的增加，可构成老练的骨小梁变薄，干骺端次级骨小梁的生成增加。
1.2遗传学机制
IJO的遗传学关联机制仍属未知，比年来，一些介入骨代谢的基因已被阐明与IJO关联。比方低密度脂卵白受体关联卵白5(LRP5)是WNT记号通路中的一个共受体，在成长历程中调理骨量的增多，其基因杂合子渐变或许会消沉WNT记号通路的活性，进而致使骨构成增加，并或许致使性命首先几年的骨脆性增多。LRP6杂合渐变也或许致使成人骨质蓬松症，PTHrP基因渐变小鼠易得低骨变换型骨质蓬松症，与JIO患者的表型彷佛。
PLS3基因位于X染色体上，编码肌动卵白联合卵白plastin3，该卵白是特地负责动态组装和拆卸肌动卵白细胞骨架的卵白质眷属中的一员，PLS3基因的变异可致使骨密度显著消沉。最新遗传学研讨发觉，WNT1和PLS3的杂合渐变致使早发性骨质蓬松症，但带领这些基因渐变的年老患者时常不伴背部、臀部痛苦或步态妨碍。综上，IJO的遗传决计要素有待进一步研讨停止探究。
02
临床呈现
IJO有4个紧要临床特性：（1）芳华期前病发；（2）椎体或长骨的骨折，尤其是在干骺端；（3）无骨痂构成的回生骨骨质蓬松；（4）芳华期起头后渐渐缓和。IJO模范呈现为痛苦、骨反常和骨折。临床病症和病发光阴差别很大。据现有报导，初次浮现病症的年齿为9个月至15岁不等（均匀年齿约70岁）。稀有的主诉囊括腰背痛、下肢痛、身段瘦小、步态反常和停止性驼背，病症在芳华期起头前2～3年浮现，时常接连2～5年，在此期间常有成长阻滞和多处骨折产生，随后疾病自愿性缓和。中轴骨骼和外周骨骼都可受累，最常致椎骨和长骨尤其干骺端骨折，没有童子骨病眷属史或其余骨骼外特性，除非一些量严峻病例，个别很少遗留永远性残疾。当今尚未发觉IJO稀奇性骨代谢生化标识物。除了一些较严峻的患者可浮现负钙均衡外，IJO患者血清中钙、磷和碱性磷酸酶等骨代谢生化标识物时常均是寻常的。
03
影象学特性
IJO喷射学审查常呈现为椎体收缩性骨折、椎体楔形变动、长骨骨折、骨密度消沉及骨小梁稀薄等。Lorenc平解析了61名IJO童子的临床特性，经过骨密度丈量，紧要的影象学发觉长骨遍及性骨量增加、干骺端骨折和双凹性椎体陷落，骨折紧要产生于新构成的负重骨地区，伴随椎体陷落或反常以及身高渐进性下落。IJO患者除颅骨外，浑身骨骼遍及存在不同程度的骨质蓬松，脊柱和桡骨的骨遗失比髋部更显然。纵然长骨远端干骺端尤其下肢或许浮现骨折，IJO时常以胸腰椎椎体收缩性骨折更稀有。时常，新构成的骨质尤其干骺端较为蓬松，Dent等将其称为“回生骨骨质蓬松症(neo-osseousosteoporosis)”。这类特性是IJO私有的，在成骨不全症中无此呈现。
04
诊断与识别诊断
国际临床骨密度学会(InternationalSocieTyofClinicalDensitometry，ISCD)提议，青少年骨质蓬松症的界说是没有部分疾病或高能创伤的境况下产生椎体收缩性骨折，或骨密度Z值≤-2.0和有临床意义的骨折史，其强调了鉴识无病症或骨密度寻常的椎体骨折的急迫性。一方面，不论骨密度Z值何如，在没有部分疾病或高能创伤的境况下，一个或多个椎体收缩性骨折的产生讲明存在骨质蓬松症。另一方面，在没有椎体骨折的境况下，骨质蓬松症的诊断需同时有其余临床骨折史伴随骨密度Z值≤-2.0。有学者提议，IJO时常需求在清除了其余青少年低骨密度的疾病后才力停止诊断。因IJO病症无稀奇性，其诊断具备较浩劫度，需求联合临床呈现、骨骼X光片、骨密度探测终归、骨代谢标识物等归纳决断，同时清除其余稀有的原发性或继发性骨质蓬松症，囊括先本性疾病，如成骨不全、Turner归纳征，以及得到性疾病，如乳糜泄、恶性肿瘤、持久制动、吸取不良归纳征、糖皮质激素过多哄骗等。
临床上不难清除继发性的骨质蓬松症道理，但需机警OI这一青少年最稀有的致使骨量低下的原发性骨骼疾病。OI是由急迫的骨基质卵白Ⅰ型胶原(typeⅠcollagen)编码基因及其代谢关联基因渐变而至的，以骨量低下、骨骼脆性增多和屡次骨折为紧要特性的稀有单基因遗传性疾病，时常有眷属遗传史，多于出世时或出世后未几浮现病症，且常接连毕生。患者可同时伴随蓝巩膜、牙釉质发育不全、听力下落、关节韧带松驰、心脏瓣膜病变等骨骼外呈现。相较IJO而言，OI骨骼X线可有颅板变薄、囟门和颅缝增宽、枕骨缝间骨、颅底扁平、手脚长骨纤细及骨皮质肤浅、骨髓腔扩充和干骺端增宽等特性性呈现，但这些特性均不是OI诊断必备的。屡次骨折后的稳固和手术会对成长中的骨骼构成显著的影响，险些一切在OI患者中视察到的骨骼变动也会在IJO中产生，仅用X光片手艺很难辨别OI和IJO，提议可经过基因探测清除OI，并联合能否有“回生骨骨质蓬松症”这一IJO私有的呈现停止IJO的诊断。
05
调节
IJO的治理重点旨在掩护脊柱和浑身其余骨骼，避让骨折的产生，底子调节办法囊括避让高强度的膂力行动、增加脊柱承重、供应最好的维生素D和钙剂增多，同时提议采取合适的物理疗法来保持细小的骨骼负荷。浮现脊椎反常的患者应实时找寻儿科脊柱大师的协助。
由于本病的详细病发机制尚未明晰，尤其关于疾病自己累及了骨构成亦或是骨吸取阶段尚不明白，当今对IJO的药物调节未完成共鸣，囊括双膦酸盐、成长激素、甲状旁腺素等多种药物研讨曾经获患有不同程度的进步，但当今对IJO患者的药物调节大多推举钙剂、维生素D及双膦酸盐的哄骗。5.1钙剂、维生素D与活性维生素D保持充分的钙和维生素D程度尤其急迫，钙和维生素D程度不够会影响其对双膦酸盐的调节反响，并增多调节后低钙血症的危害。为达最好钙摄取量，富含钙的食品比补剂更可取，其具备更高的生物利费用而且更简单消化，同时有利于从童子时代就养成优良的养分习惯。故不提议在没有骨质蓬松或骨密度减低的境况下浑身补钙，只应针对饮食中钙不足的患者。Bacchetta等对IJO患者中25-羟基维生素D不足的抱病率以及其程度和骨骼矿化之间关联的行列研讨讲明，维生素D不足和不够的初期探测和调节对IJO患者预后是有利的。血清25-羟基维生素D起码应保持在50nmol/L(20ng/mL)以上，为了到达最好骨骼状况，最好提高至80nmol/L(32ng/mL)以上。Saggese等的研讨对比了3名接纳骨化三醇调节(0.5μg/d)1年的IJO童子与1名未调节者疗效，一切患者血钙、血磷、25-羟基维生素D、甲状旁腺激素均在寻常规模内，6个月和12个月的随访显示前者骨矿化显著增多，此中2个童子在调节12个月后到达寻常值，未调节的童子未发觉骨矿化的改革，骨化三醇的调节消沉了骨折率，且未视察到药物关联不良反响。但既往也有研讨报导，骨化三醇调节IJO成就不显然。故关联骨化三醇等活性维生素D关于IJO疗效需进一步研讨给予阐明。5.2双膦酸盐纵然还没有正式答应用于儿科人群，遵循当今研讨，双膦酸盐静脉或口服给药已被试验运用于原发性或继发性骨质蓬松症，也用于高钙血症、青少年佩吉特病和骨纤维发育不良等疾病的调节。在既往的病例汇报和病例系列研讨中，双膦酸盐调节可推进痛苦缓和和面积骨密度的增多，初期静脉哄骗双膦酸盐对原发性骨质蓬松症的脊柱样式具备有利的影响。Sebestyen等汇报，IJO脊椎骨折陷落的童子在静脉哄骗双膦酸盐后中止了止痛药和脊柱支架的哄骗。在Baroncelli等的研讨中，接纳双膦酸盐调节的IJO病患者痛苦病症全部缓和，手指骨和腰椎的骨矿物资状况寻常化，骨折率消沉，线性增加无显然变动，讲明双膦酸盐对这类疾病的调节有用。其它，有研讨讲明，双膦酸盐调节严峻、病程长的病例已显现出明晰的疗效，药物耐受性优良，可增多骨骼强度而不影响骨骼成长。Baroncelli等的一项袖珍随机病例比较研讨及Kauffma等的一项病例汇报均提醒帕米膦酸盐及利塞膦酸盐可改革IJO患者骨矿物资状况，消沉骨折率，避让骨骼反常。Melchior等的一项病例汇报提醒氯膦酸盐对加紧进步的IJO有利，可逆转骨骼脱矿化变动，避让严峻的骨骼反常和随之而来的神经性能伤害。值得留神的是，IJO患者双膦酸盐最好的调节光阴及疗程尚不明晰，Melchior等觉得，IJO确诊后应登时起头调节，并在芳华期起头时中止。Hoekman等和Melchior等学者觉得，双膦酸盐调节应接连直至疾病缓和。芳华期伸长调节或许有助于简单接连性病例的改革，以避让进一步的骨骼反常。与成人同样，童子在接纳双膦酸盐调节3个月后，需求监测血、尿液骨代谢标识物的变动，提议在调节1年后行反复骨密度测定，评价临床疗效。在合适的光阴距离若未视察到病症及骨代谢标识物的改革，招思虑调度剂量或从头思虑诊断。其它，需关心双膦酸盐潜在的繁殖*性，对接纳双膦酸盐调节的童子和青少年应停止持久随访，尤其需求