肝强硬是百般慢性肝损伤机制致使的炎症坏死、纤维化及假小叶造成，因肝本色细胞缩小、组织陷落和血管变形歪曲致使肝脏储存成效受损和门静脉高压等临床展现［1-2］。既往肝强硬被简略地分辨为代偿期和失代偿期［3］，诊疗也主如果针对百般并发症。频年来，跟着对肝强硬病因、病发机制、病理生理的钻研陆续深入，其诊断、分期和诊疗概念也有了很大变换，本文撮要引见下列。
1肝强硬的临床诊断
布满性肝纤维化伴假小叶造成是病理机关学上诊断肝强硬的“金准则”。但肝穿刺为有创反省本领，难以广大采纳。频年钻研发掘，无创肝纤维化探测本领有助于初期肝强硬的诊断。罕用诊断法子囊括APRI、FIB-4等基于血液的目标以及肝脏刹时弹性测定等基于影象技巧的法子。这些无创反省能够很好分辨能否存在肝纤维化或肝强硬，但其诊断界值因病因此异，需求联合其敏锐性和稀奇性实行解读。
我国相干指南创议，关于慢性HBV感化者，肝脏硬度值(LSM)＞17.0kPa时可诊断肝强硬，LSM＜10.6kPa时可消除肝强硬［4］；而关于慢性HCV感化者，创议以LSM＞14.6kPa做为肝强硬诊断界值，＜9.3kPa可消除肝强硬［5］；对非酒精性脂肪性肝病患者，LSM＞15.0kPa思考肝强硬，＜10.0kPa消除肝强硬［6］；酒精性肝病患者LSM≥20.0kPa思考肝强硬，＜12.5kPa消除肝强硬［6］。
关于无创本领难以肯定诊断，且存在严峻凝血成效反常和/或严峻血小板缩小、腹水等经皮肝穿刺忌讳证的病例，可采纳经颈静脉肝穿刺活机关反省，并可同时行肝静脉压力梯度（HVPG）测定，有助于判定病因和预后。理当注重，以门静脉高压为超过展现者，需求与非肝强硬门静脉高压（如先本能肝纤维化和非肝强硬性特发性门静脉高压等）实行鉴识［7］。
关于曾经呈现腹水、食管胃静脉曲张粉碎出血(GEVB)及肝性脑病（HE）等严峻并发症者，联合病史大多能够做出失代偿期肝强硬的临床诊断。关于尚未呈现这些并发症的患者，能够归纳思考病史、临床展现、血液学、生化学及影象学反省做出代偿期肝强硬的临床诊断［2］：（1）肝机关病理学显示布满性肝纤维化及假小叶造成，便可诊断为肝强硬。（2）如果未行肝机关病理学反省，合适下列5条中2条以上且除外非肝强硬性门静脉高压者，可临床诊断为肝强硬：①胃镜反省显示食管胃静脉曲张；②影象学反省：超声、CT或MRI有肝强硬的影象学特性；③肝脏弹性测定：LSM＞13kPa；④肝脏合胜利能减低展现：血洁净卵白升高、凝血酶原工夫伸长；⑤脾成效亢希望现：血小板、白细胞或血红卵白升高等。
2肝强硬的临床分期
方今以为，肝强硬是一个动态希望的进程。其不同阶段有不同的临床展现和预后。
2.1基于重要并发症的临床分期
两期分期法是最罕用的分期法子。按照肝强硬的果然史，代偿期肝强硬是指尚未呈现腹水、GEVB、HE等严峻并发症者；而一旦呈现上述并发症之一，则诊断为失代偿期肝强硬。代偿期肝强硬患者的做古危害是通常人群的4.7倍，中位生计工夫为12年；失代偿期肝强硬患者的做古危害高达9.7倍以上，中位生计工夫仅为2年［3,8］。
D’Amico等［9］按照例肝强硬患者的临床特性和预后音信，提议了肝强硬4期分期法（1~2期为代偿期，3~4期为失代偿期）。1期为无食管胃静脉曲张和腹水，2期为存在食管胃静脉曲张但无腹水，3期为有腹水伴/不伴随食管胃静脉曲张，4期为有食管静脉曲张粉碎出血(EVB)伴/不伴随腹水。各期的1年病死率离别约为1%、3.4%、20%和57%。
以后，Arvaniti等［10］钻研发掘，肝强硬患者产生自愿性细菌性腹膜炎（SBP）或菌血症等严峻感化后，做古危害补充近4倍，30天病死率为30%，1年病死率高达63%~66%。是以以为，严峻感化致使的做古危害高于GEVB，应分辨为肝强硬第5期。另一项回头性钻研［11］显示，肝强硬患者产生肝肾归纳征（HRS）后的1年病死率为63%，是以，HRS有大概成为界说肝强硬第5期的另一个目标。
D’Amico等［12-13］近期提议，应采纳比赛危害模子，而不是Kaplan-Meier危害评估和Cox回归的法子来建设多期模子。并由此提议了7期分期法，补充了初期（0期）和临了期（6期）2个阶段。代偿期肝强硬为0~2期：0期为无食管胃静脉曲张，HVPG在5~10mmHg之间；1期为无食管胃静脉曲张，但HVPG≥10mmHg；2期为存在食管胃底静脉曲张。失代偿肝强硬为3~5期：3期为呈现EVB，4期为第1次产生出血之外的失代偿事变，5期为再次产生失代偿事变。临了期为6期，即为失代偿阶段的晚期，呈现难治性腹水、HE、严峻感化、肾萎缩和慢加急性肝萎缩。这7个阶段（0～6期）所对应的1年病死率离别为0、0、0~5%、20%、24%、50%~78%和50%~97%。
2.2基于HVPG的分期
由于门静脉高压贯串于肝强硬产生、希望的一切进程，是以按照HVPG分期更能以响应疾病希望进程中门静脉高压而至使的血液动力反常水准［14］。代偿期肝强硬分为2个阶段：即HVPG＜10mmHg（不存在静脉曲张），HVPG在10~12mmHg之间（存在临床显著门静脉高压，约一半患者存在静脉曲张）；在失代偿期肝强硬阶段：HVPG＞12mmHg［15］。
2.3肝成效储存评分及分期
Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分将肝强硬分为3期：A期（5～6分）为代偿期，B期（7～9分）为初期失代偿阶段，C期（10～15分）为晚期失代偿阶段；这3期响应的1年病死率离别为5%、20%和55%，2年病死率离别为10%、30%和62%［9］。
临了期肝病模子(MELD)评分重要用于猜测近期（尤其是3个月）做古危害，是评估评估肝移植适应证及其优先递次的重要准则。而MELD-Na评分在猜测远期病死率方面更优，当MELD-Na评分为10、11~20、21~30和＞30时，其2年的病死率离别为11%、33%、54%和64%［16-17］。
3肝强硬整体诊疗规则
肝强硬明白诊断后，应及早着手系统榜样的诊疗［1,3］。关于代偿期肝强硬患者，诊疗方向是防备失代偿的产生；关于失代偿期肝强硬患者，诊疗方向是防备进一步失代偿、防备肝移植及做古的产生［14］。肝强硬的诊疗尽大概囊括采纳针对病因的诊疗、针对重要病发机制及重要并发症的诊疗，以及归纳援助诊疗。
3.1针对病因的诊疗
病因诊疗是肝强硬诊疗的关键。诊疗原病发的本领囊括：针对酒精性肝强硬的戒酒，针对HBV、HCV的抗病*药物，针对自己免疫性肝炎的免疫抵御剂，针对原发性胆汁性胆管炎的熊去氧胆酸等。国表里多项钻研［18-21］显示，病因诊疗能够灵验阻遏肝强硬的希望，以至能够使失代偿期肝强硬患者逆转为代偿期肝强硬（即再代偿期肝强硬），进而升高病死率、改观糊口原料。
3.2针对关键病发机制的诊疗
3.2.1升高门静脉压力的诊疗
门静脉高压是造成血液动力变换的始动成分，且跟着疾病希望，门静脉高压而至血液动力学反常更为超过，是致使百般并发症的根本。是以，灵验升高门静脉压力，能够减速疾病希望、升高失代偿事变的产生率。
3.2.1.1非取舍性β受体障碍剂（NSBB）
这种药物颠末抵御心脏的β1受体升高心律，颠末抵御内脏血管的β2受体，致使内脏血管紧缩、缩小门静脉血流量，进而升高门静脉压力。卡维地洛还能阻断α1受体，致使门静脉扩充，进而更有益于升高门静脉阻力。NSBB与内镜团结诊疗已遍及运用于EVB的甲第和二级警备［22］，以阻遏疾病希望、缩小失代偿事变的产生。
3.2.1.2他汀类药物
此类药物颠末补充肝脏内一氧化氮含量，进而扩充门静脉、升高门静脉压力。另外，他汀类还具备改观窦内皮细胞成效和肝脏微轮回，缩小缺血再贯注损伤、抵御纤维化等影响。一项针对失代偿肝强硬患者的慰藉剂对比钻研［23］显示，辛伐他汀不能升高再出血率，但可改观两年生计率，大概与其升高血汗管事变的产生相干。是以，关于存在代谢或血汗管危险成分的肝强硬患者，能够思考哄骗他汀类药物诊疗［24］。
3.2.1.3经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
TIPS诊疗可延续灵验地升高门静脉压力，改观血液动力学。罕用于经药物和内镜诊疗失利的急性GEVB患者的“抢救性”诊疗，以及针对HRS和难治性腹水的诊疗。初期践诺TIPS（72h内，最佳24h内）可显著升高急性出血把持失利率或再出血率，并能提升近期及远期的生计率；最新聚会剖析［25］显示，CTP-B/C级患者都可获益，能够使1年做古危害升高36%。另一项聚会剖析［26］说明，经TIPS诊疗后，93%的1型和84%的2型HRS患者的肾成效得到改观，其1年生计率离别提升到47%和64%。
3.2.1.4内脏缩血管药物
特利加压素、成长抑素及其人为合成衍生物奥曲肽等颠末紧缩内脏血管、升高门静脉血流，进而升高门静脉压力，遍及用于急性GEVB及HRS的诊疗。这些药物可灵验诊疗出血，升高短期内再出血危害，或灵验升高血清肌酐水准、增进HRS逆转，但多不能灵验改观历久生计率［27-28］。
初期着手升高门静脉压力的诊疗，有大概减速血液动力学恶化的速率，进而在肯定水准上改观预后。但应注重，NSBB不能用于有固执性腹水、SBP、HRS或血压低于90/60mmHg者，以及存在门静脉高压性肺动脉高压者［29-30］。再有报导［31］，NSBB能够使肝强硬门静脉血栓造成(PVT)的危害补充5倍。他汀类药物用于CTP-C级患者时，大概需求调换剂量，并应鉴戒药物性肝损伤的产生。TIPS术后HE的产生率补充，应注重采纳防治法子。另外，TIPS诊疗会加剧右心成效不全，是以禁用于有门静脉高压性肺动脉高压者；能否可用于肝肺归纳征患者，尚存在争议。
3.2.2抗凝诊疗
PVT是肝强硬罕见的并发症之一。急性齐全阻塞性PVT能够在短工夫内补充门静脉压力，加剧腹水、补充静脉曲张粉碎出血危害［32］及内镜下止血的失利率和再出血率［33］。当PVT累及肠系膜上静脉时可致使肠缺血坏死、穿孔、休克以至做古；PVT还可补充肝强硬患者肝移植术后30d和1年病死率［34］。方今，可采纳低分子肝素、华法林或直接口服抗凝药实行抗凝诊疗［35］。
抗凝诊疗对肝强硬预后及生计的影响，方今尚存争议。近来一些钻研显示，肝强硬归并PVT者颠末抗凝诊疗有更好的预后，低分子肝素在缩小失代偿及改观生计率方面大概更有上风［36］；接纳抗凝诊疗者静脉曲张出血率显然升高(比值比为0.)［37］，得到齐全再通者比无再通或部份再通者有更高的生计率［38］。等候肝移植且存在PVT和肠系膜上静脉血栓，是抗凝诊疗的绝对适应证。
3.2.3抗感化诊疗
失代偿期肝强硬患者产生细菌感化后，做古危害补充3.75倍，其1个月和1年的病死率可达30%和63%。感化还可引发严峻并发症，如高动力轮回形态、SBP、HE、EVB、HRS、PVT和慢加急性肝萎缩等，进而加快病情希望，致使患者做古。
肝强硬患者呈现门静脉高压后，肠道菌群及肠道通透性的变换，致使细菌易位，投入轮回系统，颠末病原相干分子形式影响于免疫细胞，后者释放细胞因子和炎症因子致使内脏血管扩充，加剧血液动力学妨碍［39］。回头性钻研［40-41］显示，口服利福昔明可升高囊括HE、SBP和消化道出血在内的多种严峻并发症的产生率，其疗效有待前瞻性钻研进一步证明。
3.3归纳援助诊疗
肝强硬尤其是失代偿期肝强硬患者，因热量和卵白摄取不够、消化吸取不良、三大物资（糖类、脂类及卵白质）代谢变换，以及膂力行动缩小等成分，常存在养分不良、肌少症及亏弱［42］。而这些并发症的存在，可显著补充感化、HE、腹水等百般保守并发症的产生，进而影响生计和糊口原料。
颠末小批多餐（尤其是睡前小批加餐）供应合适和充足的热量与卵白质，鞭策合适膂力行动以至低强度体育琢磨，戒烟、戒酒，改观口腔卫生等，能灵验改观养分不良、肌少症及亏弱，进而升高百般并发症的产生和对入院的需求，并改观糊口原料［43］。
3.4肝移植
方今，原位肝移植依然是诊疗临了期肝病及囊括合适特定取舍准则的肝癌在内的百般并发症最齐全最灵验的本领。是以，关于失代偿期肝强硬患者，在踊跃赐与内科诊疗的同时，应注重准时发掘并转诊需求肝移植的临了期患者。
参考文件:
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［2］ChineseSocietyofHepatology,ChineseMedicalAssociation.Chineseguidelinesonthemanagementoflivercirrhosis［J］.JClinHepatol,,35(11):-.（inChinese）
中华医学会肝病学分会.肝强硬疗养指南［J］.临床肝胆病杂志,,35(11):-.
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