糖尿病合并冠心病的患者在临床上非常多见。糖尿病患者易合并冠心病，导致更高的致死、致残率。由于糖尿病合并冠心病病情的严重性和治疗的特殊性，患者需要更高要求的护理措施。现将糖尿病合并冠心病的护理进展综述如下。
１ 糖尿病合并冠心病的流行病学
冠心病已经成为糖尿病患者致死、致残的主要原因。研究表明，糖尿病患者死于冠心病者占４０％～７０％［１］。随着治疗手段的进步，糖尿病患者未合并心血管病的死亡率明显下降。然而，对于糖尿病合并心血管病患者，男性的死亡率没有明显下降，女性的死亡率实际上还有增加。据报道［２］，２型糖尿病患者的冠心病发症危险性比普通人群高２～４倍，死亡率占糖尿病患者的４０％。随着糖尿病发病率增加，糖尿病患者不仅罹患心血管病的风险高，且预后较差。
２ 糖尿病合并冠心病的发病机制
糖尿病合并冠心病的主要临床特点［３，４］：（１）由于糖尿病对患者自主神经的损害，患者往往缺乏心绞痛或心肌梗死的典型临床症状。（２）病变多为严重，冠状动脉呈多支损害，支架后再狭窄率高。（３）治疗难度较大，预后差，心肌梗死死亡率高，心衰率和再住院率高。糖尿病合并冠心病患者动脉粥样硬化极易发生，除与吸烟、性别、年龄、高血压等普通冠心病患者所具有的危险因素有关外，主要与糖尿病所致体内糖化产物增多，脂质代谢紊乱，血管内皮受损以及凝血因子、血小板和纤溶系统功能异常等多种因素有关。
２．１ 高血糖与动脉粥样硬化
糖尿病患者由于长期处于慢性高血糖状态，体内蛋白质发生糖基化。葡萄糖与蛋白质经过一系列的反应形成稳定不可逆的糖基化终产物。糖基化终产物促进冠状动脉粥样硬化。
２．２ 胰岛素抵抗与动脉粥样硬化
胰岛素抵抗所表现的高胰岛素血症和脂质代谢紊乱是致动脉粥样硬化的重要因素。高胰岛素血症可以促进平滑肌细胞的增殖，增加血管阻力和凝血倾向。胰岛素抵抗可以导致高密度脂蛋白胆固醇减少、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯增多，分别经由不同的途径冠状动脉粥样硬化，促进动脉硬化的发生和发展［１］。
２．３ 血管内皮细胞功能紊乱与动脉粥样硬化
糖尿病状态下，血管内皮细胞功能严重受损，多种内皮源性细胞因子分泌失调、血管张力及血流动力学等一系列平衡受到破坏，促进动脉粥样硬化的发生和发展［１］。
２．４ 凝血因子、血小板及纤溶系统功能异常与动
脉粥样硬化糖尿病患者所具有的高血糖、高血脂和高胰岛素血症，以及血管内皮细胞功能紊乱可影响血液中多种凝血因子、血小板和纤溶系统的功能，使血液处于高凝状态，易形成血栓，加速动脉粥样硬化的发展［１］。
３ 糖尿病合并冠心病的护理
３．１ 入院评估
患者入院时应了解患者既往病史、血糖控制情况、以及胸闷胸痛和是否正规就诊、使用药物等情况。对病情作出初步评估，识别可能出现糖尿病急性并发症，如ＤＫＡ、高渗性昏迷和低血糖昏迷以及急性冠脉综合症的高危患者，从而实行重点护理。研究发现糖尿病合并冠心病患者的自我控制和自我护理能力、依从性和对疾病的认知程度都不高，因此通过系统评估、实施个性化的整体护理是十分重要和有必要的［５］。
３．２ 心理护理
糖尿病合并冠心病患者易出现恐惧、焦虑、悲观、抑郁等负性心理。主要由于糖尿病合并冠心病患者因同时罹患两种潜在有严重并发症及不良预后的慢性疾病，生活质量受到严重影响，且需要终身使用多种治疗药物等因素引起。不良的情绪通过应激机制，诱发高血糖和心绞痛，加速病情进展，甚至导致糖尿病急性并发症和急性心血管事件［６］。应与患者积极沟通，使患者理解病情的复杂性和可能会出现的不良后果，加强对自己病情的重视；同时，向其反复强调病情通过努力是可以得到良好控制的，促使患者积极配合，提高对治疗和护理的依从性，主动参与疾病的治疗。
３．３ 饮食护理
饮食治疗不仅是糖尿病综合治疗方案中的重要组成部分，且在冠心病的治疗中亦十分重要。不良饮食习惯是糖尿病发病中最主要的危险因素，合理的饮食对预防和治疗动脉粥样硬化发生和发展十分重要［７］，因此糖尿病合并冠心病患者饮食治疗尤为重要。因患者既有糖尿病又有冠心病，饮食受到限制，合理的饮食搭配对病情控制具有重要意义。应根据其具体情况给予合理的、个体化的饮食指导，既要保证营养供应，又要避免营养过剩。
３．３．１ 低盐 钠盐摄入过多激活和促进小肠内葡萄糖分解酶的活性，使糖的吸收加快，导致餐后血糖上升，进而增加胰岛负担［８］；还可引起血容量增加使血压升高，加重心脏和肾脏负担，促使或加重血管并发症，加重心肌氧耗、诱发急性冠脉事件。因此，每日食盐摄入量应控制在５ｇ以下，血压高的患者每日食盐摄入量应控制在３ｇ以下。
３．３．２ 低胆固醇 临床研究表明，血脂异常对糖尿病合并冠心病患者发生血管并发症有显著推动作用［９］。胆固醇摄入增加，导致血胆固醇水平升高，加重动脉粥样硬化和血液的粘滞度，增加冠心病的危险性。植物性食物不仅不含胆固醇，而且其含有的植物固醇可以有效地影响胆固醇的吸收，有利于血胆固醇的降低。不饱和脂肪酸的摄入能帮助改善胰岛素抵抗、增加胰岛素利用、降低餐后血糖，还能降低血脂和脂蛋白、减少血小板的聚集、增加细胞膜的流动性以及降低血压，有利于冠心病的防治。因此，糖尿病合并冠心病的患者应多食粗粮、蔬菜、瓜果，经常食用降低血脂的食物，如香菇、大蒜、豆角、*豆、小红豆、大葱、扇贝、对虾、豌豆、木耳、洋葱、海带、紫菜等。还应适当限制胆固醇，减少饱和脂肪酸的摄入量。每日从食物摄取的胆固醇以＜３００ｍｇ为宜，对合并高胆固醇血症者则宜＜２００ｍｇ［１０］。
３．３．３ 低糖 糖尿病患者体内胰岛素绝对和相对不足。较多糖分的摄入可能导致餐后血糖升高，加重胰岛Ｂ细胞负担。长期持续的餐后高血糖加剧糖尿病并发症的发生和发展，过高的血糖可通过前述机制促进冠心病的进展甚至诱发急性冠脉事件。宜多食粗粮、杂粮、蔬菜、瓜果，以增加复杂的糖类、纤维素、维生素含量。白糖、水果糖、奶糖、巧克力等纯糖类食物忌食用。
３．３．４ 低优蛋白 低蛋白饮食可延缓糖尿病和非糖尿病肾病的发生，减少肾病和死亡的危险［１１］。据报道［１２］，限制饮食中蛋白质是延缓糖尿病患者肾功能进行性恶化的有效措施之一，对于肾功能正常的糖尿病患者每天蛋白质摄入量为０．６ｇ／（ｋｇ·ｄ）。优质蛋白主要是动物蛋白质的摄取用于保证机体内必需氨基酸的供给。应多选瘦肉、禽肉并将外皮和脂肪层去掉。
３．３．５ 高纤维素 膳食纤维可延缓胃排空、改善葡萄糖耐量，从而可避免血糖峰值过快过高，并降低糖尿病患者餐后血糖。膳食纤维还有利于降低血胆固醇及甘油三酯，抑制冠状动脉粥样硬化。膳食纤维的合理摄入还可以预防便秘，可防止因排便困难而诱发心绞痛和心肌梗死。因此，可选择全谷、全麦食物，用粗粮代替精面粉、大米，每日必须进食蔬菜，以蔬菜的叶、茎为主，食用水果时不要削皮［１３］。
３．３．６ 糖尿病合并冠心病饮食治疗的原则 控制总热量和食物成分比例，辅以足够的维生素、膳食纤维、无机盐和微量元素等，饮食清淡、多样化，并配合合理的餐次分配使血糖、血脂、血压维持在正常范围内，有效降低和延缓各种并发症的发生，降低血胆固醇浓度和冠心病的发病率［１４］。
３．４ 运动护理
合理的运动不仅可增加肌肉组织对葡萄糖的利用，有利于降低餐后血糖，改善胰岛素抵抗，还能改善血脂代谢，促进冠心病患者的康复。但运动在急性心肌梗死发病１～２周内的患者应绝对避免。合并有严重心功能不全患者，需严格限制运动量。运动强度以自我感觉轻松，无胸闷、胸痛、气短等不适及心电图监测提示无心肌缺血为原则。运动时的心率以（１７０－年龄）为宜。现代医学表明有氧运动对糖尿病和冠心病患者更有益。有氧运动如散步、骑自行车、太极拳、剑舞以及各种娱乐性体育活动等。选择运动方式以患者的病情、年龄、能力、个人爱好为原则。步行可以逆转冠状动脉硬化斑块，特别适合中老年人，经过步行运动的锻炼，对降低血压、降低胆固醇和对体重都有很多好处［１５］。
３．５ 病情监测
３．５．１ 胸闷、胸痛 糖尿病合并冠心病患者有胸闷、胸痛症状高度怀疑心肌缺血所致的心绞痛。甚至发生急性心肌梗死，应高度